Chirurgie de la hernie discale lombaire

Comme vous l’avez compris, l’opération que vous allez subir vise, notamment, à traiter vos douleurs et signes neurologiques si vous en présentez, en libérant le nerf comprimé (sténose lombaire, arthrose, hernie discale etc.). Pourtant, il arrive que l’opération n’apporte pas tout le bénéfice escompté.

Sans que l’on sache toujours pourquoi, les douleurs que vous aviez avant l’opération peuvent persister malgré un geste chirurgical bien fait. Cette douleur persistante, atténuée mais toujours présente au réveil, peut n’être que transitoire et s’expliquer par une réaction du nerf à l’étirement. Avant l’opération, le ou les disque(s) étant affaissé(s), le nerf s’était peut-être rétracté. Après l’opération, l’espace discal retrouvé entre les vertèbres a pu conduire à l’étirer.

Mais il arrive que la douleur soit séquellaire et définitive. On parle alors de radiculopathie ou de neuropathie chronique. Ce risque de mauvaise récupération nerveuse est majoré :

• Si les nerfs ont été comprimés de façon importante pendant longtemps, car cela leur fait perdre leur capacité de cicatrisation et de récupération. Dans ces cas-là, la situation ne peut pas empirer, mais les symptômes ne seront pas totalement guéris. En cas de douleur, des traitements médicamenteux devront être mis en place.
• En cas de tabagisme actif. Il est donc fortement recommandé d’arrêter de fumer avant l’intervention, afin d’optimiser les chances de réussite de l’opération.

Dans la majorité des cas, cette intervention se déroule sans complication. Cependant, dès lors qu’on intervient au niveau du rachis, il y a toujours un risque de lésion nerveuse durant l’intervention.

Pour accéder au canal vertébral et y enlever les ostéophytes, le chirurgien est obligé de pousser légèrement le(s) nerf(s) et/ou le sac dural qui contient les racines nerveuses lombaires. Dans de très rares cas, la mobilisation des structures neurologiques peut entraîner une souffrance du nerf, appelée aussi « lésion de traction ».

Selon le degré de souffrance du (des) nerf(s), cette lésion de traction peut entraîner :

• La paralysie d’un ou de plusieurs muscles de la jambe et/ou du pied ;
• Une perte de sensibilité dans une partie ou la totalité de la jambe et du pied ;
• Ou, dans les cas les plus sévères, mais plus rares, un syndrome de la queue de cheval avec pertes incontrôlées d’urines et de selles.

Ces complications peuvent être temporaires ou définitives.

Dans la majorité des cas, cette intervention se déroule sans complication. Cependant, dès lors qu’on intervient au niveau du rachis, il y a toujours un risque qu’un hématome se crée dans le canal vertébral, à l’endroit où passent les nerfs, après la fin de l’intervention. Parce que les nerfs et le sac dural sont entourés par de nombreuses petites veines et artères, un hématome peut se former progressivement dans le canal vertébral après l’opération. Parce qu’il comprime les nerfs et/ou le sac dural, des douleurs et/ou des troubles neurologiques apparaissent, plus ou moins rapidement, de manière progressivement croissante dans les 6 à 48 heures suivant l’intervention. Si c’est le cas, il faut en avertir immédiatement l’infirmier(e) du service, qui contactera alors votre chirurgien.  Un scanner ou une IRM sera fait dans les meilleurs délais afin de confirmer le diagnostic et de réaliser un drainage chirurgical de l’hématome du canal vertébral. Cette complication peut entraîner des paralysies temporaires ou définitives, même si l’hématome est évacué efficacement, dans les meilleurs délais.

Le saignement postopératoire est presque systématique. Il entraîne naturellement des bleus (ecchymoses) sur la peau qui peuvent perdurer jusqu’à trois semaines. Mais dans certains cas, il peut aller jusqu’à provoquer un hématome qui se traduit par un gonflement et une tension douloureuse. Un hématome est un amas de sang situé sous la peau. Il est la conséquence d’un saignement d’un vaisseau sanguin. D’importance très variable son diagnostic rapide est indispensable. Même s’il disparaît le plus souvent de façon spontanée, il peut parfois nécessiter une reprise de l’intervention pour l’évacuer et contrôler la cause de celui-ci. Il est à noter que certaines maladies, comme l’hémophilie, la diminution de certains éléments figurés du sang (plaquettes = thrombopénie), de même que certains médicaments (aspirine, anticoagulants et autres traitements visant à fluidifier le sang) peuvent augmenter ce risque de saignement en diminuant les capacités de coagulation de sang. Lors d’une intervention, cela favorise l’apparition d’un hématome postopératoire, particulièrement sous la cicatrice. Le risque est alors qu’une trop forte tension sous la peau rouvre la cicatrice ou entraîne une souffrance cutanée, et que l’hématome favorise l’apparition d’une infection.

L’obésité est définie par un nombre supérieur à 30 quand on divise le poids (en kg) par le carré de la taille (en mètre). Ce n’est pas une question esthétique ou une critique, mais une définition médicale.

La cicatrisation fait partie intégrante du processus de guérison, elle concerne les cicatrices cutanées et les tissus opérés en profondeur, elle s’effectue le plus souvent entre 2 et 4 semaines. Elle peut être un peu plus longue chez les patients obèses, car le tissu juste sous la peau est graisseux et cicatrise plus lentement. Ainsi, un hématome peut se produire même si un drain a été posé. Le risque d’une infection du site opératoire est plus grand chez les obèses car l’hématome est source d’infection et car le chirurgien est obligé de faire plus de décollement et de plus grandes cicatrices.

Les complications mécaniques sont plus fréquentes car le poids à soulever est plus important à la masse musculaire constante. Les prothèses articulaires ont plus de chance de se désolidariser de l’os et le cartilage va s’user plus vite. Enfin, la rééducation est plus difficile chez un obèse.

Les complications vasculaires sont liées à un mauvais drainage veineux et une moins bonne mobilisation après une intervention. Il faut faire attention aux risques accrus de phlébites et embolie pulmonaire (caillot de sang qui remonte brusquement aux poumons).

Quand on est obèse, il est déconseillé de fumer, il faut surveiller sa glycémie (risque de diabète), et enfin l’anesthésie est plus risquée.

De nombreuses études montrent que le tabagisme augmente le risque de complications chirurgicales : hématome, infection, problème de cicatrisation, lâchage des sutures, retard de consolidation osseuse… Par exemple, il a été montré qu’en chirurgie orthopédique, le risque de complications de la cicatrisation est de 5 % chez les non-fumeurs et de 31 % chez les fumeurs.

Un sevrage tabagique pré et post-opératoire est donc fortement conseillé, voire obligatoire, pour certains types d’interventions. Pour être efficace, il doit être entrepris 6 à 8 semaines avant l’intervention chirurgicale et poursuivi durant la phase de cicatrisation.

• Le tabagisme augmente le risque de complications infectieuses.

D’une part, la nicotine entraîne une vasoconstriction des tissus et réduit l’affluence d’oxygène. Elle agit aussi sur la qualité de la cicatrisation par la diminution de production du collagène. D’autre part, le monoxyde de carbone entraîne une diminution de l’oxygénation des tissus et une mauvaise micro-circulation sanguine.

Une étude évaluant 228 plaies provoquées a montré un taux d’infection des plaies de 12 % chez les fumeurs et de 2 % chez les non-fumeurs.

• Le tabagisme augmente les problèmes de cicatrisation des tissus.

L’effet néfaste du tabagisme sur la cicatrisation cutanée et celle des tissus profonds s’explique de la même façon que le risque infectieux : la diminution de la micro-circulation cutanée et de la quantité d’oxygène apportée aux organes par le sang (hypoxie). Les complications chirurgicales sont particulièrement importantes en cas de cicatrisation, de greffe de peau ou de transfert de lambeaux musculaires. Des études ont montré un taux de nécrose partielle trois fois supérieur chez les fumeurs.

• Le tabagisme retarde aussi la consolidation osseuse.

Une étude a révélé qu’en cas de fracture ouverte de la jambe, la consolidation survient en 32 semaines chez les fumeurs contre 28 semaines chez les non-fumeurs avec des opérations secondaires d’aide à la consolidation plus fréquentes chez les fumeurs.

Dans la majorité des cas, cette intervention se déroule sans complication. Cependant, dès lors qu’on intervient au niveau de la colonne vertébrale, il y a toujours un risque, même faible, de léser la dure mère, c’est-à-dire le tissu, aussi appelé « méninge », qui enveloppe et protège le système nerveux central. En résulte une fuite du liquide céphalo-rachidien dans lequel baignent les racines nerveuses et la moelle épinière, mais aussi le cerveau.

La plupart du temps, le chirurgien se rend compte de la lésion pendant l’opération et suture la brèche. Mais si la plaie est passée inaperçue, ou si la fuite de liquide persiste malgré une suture efficace, pourrait apparaître un écoulement clair et transparent au niveau du pansement, associé à des migraines importantes, de la somnolence, des douleurs anormales au niveau des membres, etc. Autant de symptômes qui doivent vous conduire à alerter immédiatement l’infirmier(e) du service, qui contactera alors votre chirurgien, car ce sont les signes d’un début d’hypopression intracrânienne, due à la diminution progressive de la quantité du liquide habituellement présent au niveau du cerveau. Une situation extrêmement rare, mais dangereuse, qui peut en plus se compliquer, dans les cas les plus extrêmes, par une méningite (infection des tissus qui entourent le cerveau). Une nouvelle opération doit, la plupart du temps, être réalisée pour tenter une nouvelle suture de la brèche.

Suite à toute intervention, une infection est toujours possible, même si le risque survient de manière exceptionnelle. Dans la chirurgie du rachis lombaire, cette infection touche le disque intervertébral du niveau opéré. On parle de spondylodiscite.

Cette complication, qui se manifeste par des douleurs inflammatoires au niveau du rachis, se traite par un drainage chirurgical de l’infection. Lors de cette intervention, des prélèvements bactériologiques sont réalisés. Ils permettent de mettre en place, juste après, une antibiothérapie efficace de manière prolongée, adaptée à la bactérie qui a été mise en évidence par ces prélèvements.

Le risque de léser la veine cave ou l’artère aorte lors de l’ablation des ostéophytes est très exceptionnel quand l’opération est réalisée par voie postérieure, car ces vaisseaux sanguins sont plutôt situés à l’avant de la colonne. Néanmoins ce risque ne peut être totalement exclu. Lorsqu’il survient, il peut entraîner une hémorragie gravissime, pouvant être mortelle.

L’intervention que vous allez subir ne vous prémunit pas d’une récidive de douleurs liées à une discopathie, à un autre niveau de la colonne vertébrale. L’arthrodèse ayant définitivement bloqué entre elles les vertèbres lombaires opérées, celles-ci ne présentent plus aucun risque d’affaissement et/ou d’instabilité. Mais, comme la discopathie est une pathologie notamment liée à l’âge, elle peut survenir à d’autres étages, parfois accompagnée d’une arthrose. La pathologie peut apparaître au niveau lombaire si toutes les vertèbres n’y ont pas déjà été opérées, mais aussi au niveau cervical ou thoracique. Ce dans les mois ou années suivant l’opération. Ils peuvent alors comprimer les racines nerveuses qui en sortent et/ou la moelle épinière. Là encore, le pincement pourra entraîner des douleurs et des déficits neurologiques, au niveau des membres inférieurs ou supérieurs du corps. Si tel est le cas, il faudra de nouveau opérer.

Des médicaments contre la douleur sont systématiquement administrés avant même le réveil de l’anesthésie et par la suite à intervalles réguliers. Malgré cela et en fonction de la sensibilité de chacun, il est toutefois possible que des douleurs postopératoires apparaissent.

Elles sont en principe transitoires, elles ne durent que de deux à quatre jours. La durée d’apparition dépend du type d’anesthésie. L’intensité dépend du type de geste chirurgical et de votre degré de sensibilité. Parfois importantes lors des 12 à 24 premières heures après l’intervention, elles décroissent progressivement les jours suivants.

Pour diminuer au maximum ces douleurs, le médecin anesthésiste vous proposera le type d’anesthésie qui vous est le plus adapté et une ordonnance d’antalgique efficace vous sera remise avant votre retour à domicile.

En fonction de votre tolérance et de l’efficacité de ce traitement contre la douleur, celui-ci pourra être adapté par votre médecin traitant. Ce dernier a une place importante dans la prise en charge des douleurs mal soulagées par le traitement de sortie. Il est recommandé de le contacter devant toute recrudescence anormale de la douleur afin de réagir rapidement face à une éventuelle complication.

Si vous avez peur d’avoir mal après l’intervention que votre chirurgien vous a proposé, n’hésitez pas à en parler avec le médecin anesthésiste lors de la consultation préopératoire. Posez-lui toutes les questions que vous jugez utiles. Vous recevrez des informations claires sur les traitements dont vous pourrez bénéficier.

Une infection nosocomiale est une infection contractée dans un établissement de santé (hôpital, clinique…) alors qu’elle était absente au moment de l’admission du patient. L’infection est généralement considérée comme nosocomiale si elle se déclare au minimum 48 heures après l’admission. Si elle apparaît avant un tel délai, on considère qu’elle était en incubation lors de l’entrée dans l’établissement. Inversement, en fonction de sa nature, elle peut se révéler plusieurs semaines, voire plusieurs mois, après les soins responsables.

La principale source de contamination, dans le cas d’une infection nosocomiale, est le patient lui-même et non l’environnement hospitalier ou le personnel. Le plus souvent, le patient est infecté par ses propres germes au cours de certains soins invasifs (actes chirurgicaux, sondage urinaire, respiration artificielle…). Dans les autres cas, ce sont les soignants qui sont des vecteurs de transmission.

D’après une étude de l’Institut national de veille sanitaire (InVS) datant de 2012, un patient hospitalisé sur vingt (5 %) contracte une infection dans l’établissement où il est soigné. Mais le risque est variable selon le profil du patient, les soins pratiqués et la durée du séjour.

Le profil du patient : Les plus de 65 ans, les nouveau-nés (en particulier les prématurés), les polytraumatisés et les grands brûlés sont les plus à risque. Paradoxalement, certains traitements peuvent également favoriser la survenue d’une infection nosocomiale (antibiotiques qui déséquilibrent la flore des patients et sélectionnent les bactéries résistantes, traitements immunosuppresseurs…).

Les soins pratiqués : Les infections sont plus fréquentes lors d’actes opératoires où les gestes invasifs sont nombreux (ouverture prolongée de la peau, fil profond, matériel mis en place, intubation, sonde urinaire, pose d’un cathéter…).

La durée du séjour : Le risque d’infection nosocomiale est diminué par 15 chez les patients hospitalisés entre 2 et 7 jours par rapport à ceux dont l’hospitalisation dure de 30 à 89 jours. Dans le cas d’une chirurgie ambulatoire (prise en charge sans hébergement et d’une durée maximale de 12 heures), même si aucune étude scientifique ne l’a encore démontré, le risque serait encore réduit.

La prévention, au cœur des préoccupations des établissements de santé.

Des Comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN), sont intégrés dans les Commissions médicales d’établissement. Leur fonction est d’améliorer les conditions d’hygiène et de prévention en fonction des données de surveillance et des progrès médicaux. Il s’agit notamment d’appliquer des protocoles d’hygiène et de soins précis avant, pendant et après chaque geste chirurgical. Soignants, patients et visiteurs doivent respecter les mesures d’hygiène et d’asepsie dictées par l’établissement.

Il est à noter, qu’il ne faut pas confondre une infection du site opératoire (nosocomiale) avec des aléas de la cicatrisation. Un défaut de cicatrisation ou la désunion secondaire d’une cicatrice opératoire peuvent devenir la porte d’entrée d’une infection, mais habituellement non nosocomiale dans ces cas.

Toute intervention chirurgicale comporte un certain nombre de risques bien identifiés sur lesquels une information précise vous a été communiquée par votre chirurgien. Mais des complications exceptionnelles ne sont ni toutes prévisibles ni même toutes connues.

De la même manière que les activités de votre vie contiennent des risques que vous ne pouvez pas toujours anticiper, il en est de même pour une intervention chirurgicale malgré les soins constants dans l’amélioration de la gestion des risques.