Le traitement chirurgical d’un spondylolisthésis consiste principalement à réaliser une arthrodèse lombaire, c’est-à-dire à remettre en place les vertèbres déplacées, à remplacer, si besoin, le disque lombaire qui les séparait par une greffe osseuse, puis à bloquer l’ensemble avec des fixations métalliques (vis, tiges, plaques…). L’opération vise autant à redonner une forme et une stabilité à la colonne qu’à traiter les douleurs dont vous souffrez.
Selon l’importance du glissement entre les vertèbres, et selon les gestes opératoires complémentaires à réaliser pour traiter les douleurs et/ou déficits neurologiques dont vous souffrez (recalibrage lombaire, etc.), votre chirurgien préconisera l’une des trois techniques chirurgicales suivantes :
L’arthrodèse lombaire par voie postérieure
Cette option est privilégiée pour les patients arthrosiques, qui ne présentent pas un glissement trop important entre leurs vertèbres, et qui souffrent d’un rétrécissement du canal lombaire secondaire au spondylolisthésis. L’opération consistera donc non seulement à redonner une stabilité à la colonne, mais aussi à enlever les excroissances osseuses qui se sont formées dans le canal lombaire.
L’opération, réalisée sous anesthésie générale, dure entre 1h et 1h30, en fonction du nombre d’étages lombaires à opérer, de l’importance des lésions et de la complexité des gestes à réaliser (nécessité de faire une discectomie en plus du recalibrage canalaire, etc.). Vous serez placé(e) sur une table spéciale, en position de décubitus ventral.
L’intervention se déroule ensuite en plusieurs étapes :
Les vertèbres à opérer sont d’abord marquées au feutre par le chirurgien, sur la peau, grâce à des clichés radiographiques réalisés en salle d’opération, après l’anesthésie générale. Cela lui permet d’inciser au bon endroit, donc de limiter la taille de la cicatrice.
Le chirurgien pratique une incision verticale de quelques centimètres, centrée sur la colonne et sur les niveaux vertébraux à opérer. Pour accéder aux vertèbres, il doit ensuite couper et désinsérer les muscles du dos se trouvant sur son passage.
Afin d’éviter tout risque d’erreur sur les niveaux à opérer, un nouveau repérage radiographique est réalisé, cette fois dos ouvert, en plaçant des repères métalliques sur la colonne vertébrale, aux endroits supposés d’intervention.
Le chirurgien commence par couper partiellement les épineuses de la (ou des) vertèbre(s) à opérer. Les épineuses sont la partie de la vertèbre que l’on sent lorsqu’on passe la main sur le dos. Ensuite, le chirurgien va couper les lames qui constituent l’arc vertébral à l’arrière de la colonne, au niveau de ces mêmes vertèbres. Selon les besoins, il peut couper uniquement l’une des lames, pour accéder au côté comprimé, ou les deux, si la compression est bilatérale. Si plusieurs étages sont atteints par l’arthrose, autant d’arcs seront coupés. N’étant pas indispensables à la solidité de la colonne, ils n’auront pas besoin d’être remplacés.
La laminectomie, en ouvrant le canal vertébral, suffit déjà à libérer les nerfs, mais le chirurgien complète son geste en enlevant les ostéophytes et retaillant l’intérieur de ce canal, pour lui redonner un calibre suffisant et supprimer toute compression au niveau des racines nerveuses.
Si le disque opéré a encore un rôle de liant à jouer entre les deux vertèbres, la greffe osseuse est réalisée en arrière des vertèbres (greffe postéro-latérale). Le chirurgien utilise pour cela l’os retiré au niveau de l’épineuse et de la lame vertébrale, qu’il reconditionne et place à l’endroit souhaité. Dans les semaines qui suivront l’intervention, cette greffe sera peu à peu colonisée par les cellules de l’organisme, pour créer un pont osseux qui bloquera et liera définitivement ces vertèbres entre elles.
Si le disque est trop détruit ou s’il a fallu l’enlever pour les besoins de l’opération, le chirurgien introduit dans l’espace discal une cale, appelée « cage », en matériaux biocompatibles, qui permet de lui redonner une hauteur normale. A l’intérieur de cette cage, et dans l’espace créé par la discectomie totale, il met en place une greffe osseuse. Comme pour la greffe postéro-latérale, il utilise l’os retiré au niveau de l’épineuse et de la lame vertébrale, qu’il reconditionne avant la mise ne place. On parle de greffe osseuse circonférentielle (greffe à l’avant et à l’arrière de la colonne vertébrale).
Si nécessaire, le chirurgien peut également utiliser une pâte d’os synthétique (substitut osseux) afin d’augmenter artificiellement la quantité de greffe osseuse. Cette pâte est ensuite colonisée par les cellules de l’organisme vont peu à peu fusionner les vertèbres.
La fusion osseuse n’étant pas immédiate, le chirurgien fixe les vertèbres entre lesquelles il vient d’intervenir, avec un système de vis reliées par des tiges en titane. Ces fixations permettent de maintenir l’ensemble dans la bonne position, le temps que la greffe prenne. Elles permettent également, si nécessaire, de remettre en bonne position la(les) vertèbre(s) présentant une instabilité ou ayant glissé en avant ou le côté.
Les muscles sont remis en place et suturés. La peau est refermée avec des fils ou des agrafes. Un drain relié à un flacon basse pression qui aspire les éventuels saignements, est laissé en place jusqu’au lendemain, pour limiter les risques d’hématome.
Vous resterez à l’hôpital trois à cinq jours, le temps que la douleur s’atténue et de vérifier l’absence de complications neurologiques.
L’arthrodèse lombaire par double abord
Si vous souffrez d’un glissement important entre vos vertèbres, mais aussi d’un rétrécissement du canal lombaire nécessitant d’enlever les déformations osseuses qui se sont formées dans ce canal, votre chirurgien sera obligé de réaliser une arthrodèse à la fois par abord antérieur et postérieur. Il devra donc aborder dans un premier temps la colonne par l’abdomen, puis vous opérer par le dos.
Réalisée sous anesthésie générale, l’opération dure entre deux et trois heures, en fonction du nombre de disques à opérer, de l’importance des lésions et de la complexité des gestes à réaliser (nécessité de faire une discectomie en plus du recalibrage canalaire, etc.). Elle se déroule en plusieurs étapes.
Pour cette première partie de l’intervention, vous êtes couché(e) sur le dos. Votre chirurgien pratique une incision de quelques centimètres sous le nombril, ou sur le flanc, centrée sur le(s) disque(s) à opérer. Pour accéder aux vertèbres, il doit passer entre les muscles abdominaux, puis pousser le sac péritonéal, où se trouve le tube digestif, ainsi que les reins et les uretères (canaux qui conduisent l’urine des reins vers la vessie). Dans certains cas, les vaisseaux qui passent en avant de la colonne vertébrale (artère aorte/iliaque, veine cave/iliaque) doivent également être mobilisées.
Afin d’éviter tout risque d’erreur sur les niveaux à opérer, un repérage radiographique est réalisé, cette fois dos ouvert, en plaçant des repères métalliques sur la colonne vertébrale, aux endroits supposés d’intervention.
Une fois le niveau à opérer confirmé, le(s) disque(s) abimés sont retirés. Si besoin, le chirurgien enlève également les ostéophytes, ou « becs de perroquets », qui peuvent comprimer les nerfs sortant de la colonne vertébrale vers l’avant.
Le chirurgien introduit dans l’espace intervertébral une cale, appelée « cage », en matériaux biocompatibles, qui permet de redonner une hauteur normale au(x) disque(s) abîmé(s), entre les vertèbres. Il place ensuite à l’intérieur des produits ostéo-inducteurs et/ou une pâte d’os synthétique qui permettra de créer une fusion osseuse entre les vertèbres. Si besoin, cette autogreffe est complétée par l’injection d’une pâte d’os synthétique.
Le tissu qui enveloppe les muscles abdominaux, appelé aponévrose, est refermé avec du fil. La peau est à son tour refermée, à l’aide de fil puis d’agrafes ou de colle chirurgicale. Dans la très grande majorité des cas, il n’est pas nécessaire de mettre en place de drain.
Pour la deuxième partie de l’intervention, l’équipe vous retournera et vous serez alors allongé sur le ventre sur une table spéciale.
Avant d’ouvrir, les vertèbres à opérer seront marquées au feutre par le chirurgien, sur la peau, grâce à des clichés radiographiques réalisés en salle d’opération. Cela permet à votre chirurgien d’inciser au bon endroit, donc de limiter la taille de la cicatrice. L’incision sera verticale et de quelques centimètres, centrée sur la colonne et sur les niveaux vertébraux à opérer. Pour accéder aux vertèbres, le médecin doit ensuite couper et désinsérer les muscles du dos se trouvant sur son passage.
Afin d’éviter tout risque d’erreur sur les niveaux à opérer, un nouveau repérage radiographique est réalisé, cette fois dos ouvert, en plaçant des repères métalliques sur la colonne vertébrale, aux endroits supposés d’intervention.
Cette étape chirurgicale n’est réalisée que si vous présentez un rétrécissement du canal lombaire. Le chirurgien commence par couper partiellement les épineuses de la (ou des) vertèbre(s) à opérer. Les épineuses sont la partie de la vertèbre que l’on sent lorsqu’on passe la main sur le dos. Ensuite, le chirurgien va couper les lames qui constituent l’arc vertébral à l’arrière de la colonne, au niveau de ces mêmes vertèbres. Selon les besoins, il peut couper uniquement l’une des lames, pour accéder au côté comprimé, ou les deux, si la compression est bilatérale.
La laminectomie, en ouvrant le canal vertébral, suffit déjà à libérer les nerfs. Mais le chirurgien complète son geste en enlevant les ostéophytes et retaillant l’intérieur de ce canal, pour lui redonner un calibre suffisant et supprimer toute compression au niveau des racines nerveuses.
Si besoin, votre chirurgien complète sa greffe osseuse à l’arrière de la colonne vertébrale, avec les morceaux d’épineuses et de lames vertébrales, qu’il reconditionne. On parle alors de greffe osseuse circonférentielle, car elle est réalisée de tous les côtés de la colonne.
Le chirurgien peut également utiliser une pâte d’os synthétique (substitut osseux), afin d’augmenter artificiellement la quantité de greffe osseuse, si nécessaire. Cette pâte sera colonisée par les cellules de l’organisme, qui vont peu à peu fusionner les vertèbres.
Et pour consolider l’ensemble, votre chirurgien met en place un système de fixation complémentaire (vis et tiges) à l’arrière de la colonne. Ainsi, l’ensemble est parfaitement maintenu dans la bonne position, le temps que la fusion osseuse se fasse.
Les muscles du dos sont remis en place et suturés. La peau est refermée avec des fils ou des agrafes. Un drain relié à un flacon basse pression qui aspire les éventuels saignements, peut être mis en place au niveau de la cavité opératoire. La nécessité de le mettre en place n’est pas systématique et est laissée à l’appréciation du chirurgien, en fonction du saignement constaté pendant l’opération. S’il est mis en place, il est en général enlevé le lendemain, ou dans les 48 heures post-opératoires.
L’arthrodèse lombaire par voie antérieure
Cette option est souvent privilégiée pour les patients présentant un glissement important entre leurs vertèbres. Réalisée sous anesthésie générale, à partir d’une incision ventrale pratiquée sous le nombril, ou sur le flanc, l’opération dure entre 1h15 et 1h30. Elle se déroule en plusieurs étapes :
Vous serez couché(e) sur le dos. Votre chirurgien pratique une incision de quelques centimètres centrée sur le(s) disque(s) à opérer, horizontale ou verticale selon les besoins. Pour accéder aux vertèbres, il doit passer entre les muscles abdominaux, puis pousser le sac péritonéal, où se trouve le tube digestif, ainsi que les reins et les uretères (canaux qui conduisent l’urine des reins vers la vessie). Dans certains cas, les vaisseaux qui passent en avant de la colonne vertébrale (artère aorte/iliaque, veine cave/iliaque) doivent également être mobilisées.
Afin d’éviter tout risque d’erreur sur les niveaux à opérer, un nouveau repérage radiographique est réalisé, cette fois dos ouvert, en plaçant des repères métalliques sur la colonne vertébrale, aux endroits supposés d’intervention.
Le(s) disque(s) abimés sont retirés. Si besoin, le chirurgien enlève également les ostéophytes, ou « becs de perroquets », qui peuvent comprimer les nerfs sortant de la colonne vertébrale.
Les vertèbres sont reliées entre elles par des vis, que le chirurgien serre pour remettre les vertèbres dans une position plus alignée.
Le tissu qui enveloppe les muscles abdominaux, appelé aponévrose, est refermé avec du fil. La peau est à son tour refermée, à l’aide de fil puis d’agrafes ou de colle chirurgicale. Dans la très grande majorité des cas, il n’est pas nécessaire de mettre en place de drain de Redon.
Vous resterez à l’hôpital trois jours environ, le temps que la douleur s’atténue et de vérifier l’absence de complications neurologiques ou infectieuses.
POURQUOI LE CHIRURGIEN PEUT-IL ÊTRE AMENÉ À COMPLÉTER LE GESTE INITIALEMENT PRÉVU ?
Lors de l’intervention, le chirurgien peut se rendre compte que les conditions locales (anatomie du patient, etc.) peuvent rendre difficile la réalisation de l’acte opératoire tel qu’il était prévu.
Le chirurgien devra alors prendre toutes les mesures nécessaires pour réaliser dans les meilleures conditions le traitement chirurgical de votre pathologie. Si la hernie est difficilement accessible, par exemple, il peut décider d’agrandir l’incision, voire en faire une seconde afin que le geste thérapeutique soit réalisé dans les conditions maximales de sécurité.
Par ailleurs, le chirurgien peut se rendre compte que la partie du disque qu’il a laissé en place ne suffit pas à maintenir la stabilité de la colonne lombaire. Face à une mobilité anormale entre les vertèbres, il peut être amené à compléter la discectomie par une arthrodèse. Cela consiste à remplacer l’espace discal, entre les vertèbres concernées, par une greffe osseuse directement prise sur votre colonne vertébrale (l’os retiré au niveau de l’épineuse et de la lame vertébrale est reconditionné pendant l’opération pour être placé dans l’espace inter-vertébral) que les cellules de l’organisme vont peu à peu coloniser pour créer un pont osseux qui bloquera et liera définitivement ces vertèbres entre elles. Le chirurgien pose ensuite des fixations (vis et tiges) pour maintenir l’ensemble en place, le temps que la greffe osseuse prenne.
Il est rare néanmoins que le chirurgien ait à prendre une telle décision sans l’avoir prévue. Le plus souvent, le risque d’instabilité se voit sur les examens radiographiques réalisés avant l’opération, et l’arthrodèse peut être anticipée.
SUITES POST-OPÉRATOIRES
Il faut bouger !
Après votre intervention, il n’y a pas de geste simple de la vie quotidienne qui vous seront interdits. Vous pouvez théoriquement tout faire : vous lever, vous asseoir, marcher, monter et descendre des escaliers… Si on vous garde en surveillance dans le service d’hospitalisation, c’est essentiellement pour surveiller l’apparition d’éventuelles complications et soulager les douleurs post-opératoires immédiates.
Les douleurs du site opératoire pourront être soulagées dans la très grande majorité des cas par des médicaments antalgiques et/ou anti-inflammatoires. Cela ne vous empêchera pas de bouger. Au contraire, on vous y encouragera.
Avant de rentrer chez vous, des médicaments contre la douleur vous seront prescrits ; des soins infirmiers à domicile seront également nécessaires, pour changer vos pansements jusqu’à l’obtention de la cicatrisation.
Le chirurgien programmera avec vous des consultations de suivi pour vérifier que tout va bien.
Néanmoins, si une douleur intense persiste ou si vous ressentez une douleur inhabituelle, qui ne peut être calmée par les traitements prescrits lors de votre sortie, il faut en avertir votre chirurgien.
Comment vais-je regagner mon domicile ?
Dans les premiers temps qui suivent l’intervention, le temps de la cicatrisation, les déplacements en voiture ne sont pas interdits ; il faut les adapter à vos douleurs, et à votre ressenti.
C’est pourquoi l’équipe médicale organisera votre retour à domicile en fonction de votre besoin et du type d’intervention chirurgicale que vous avez subie.
Il pourra se faire soit en transport personnel avec l’aide d’un proche, soit en taxi, soit en ambulance.
Il est souvent conseillé d’attendre la cicatrisation complète pour reprendre la conduite de votre véhicule en tant que conducteur actif, mais ce n’est pas systématique. Cette reprise d’activité est adaptée au cas par cas, en fonction de la localisation de l’incision et du type d’intervention que vous avez subie ; renseignez-vous auprès de votre chirurgien.
Pourquoi fumer nuit fortement à la réussite de l’opération ?
De façon générale, de nombreuses études montrent que le tabagisme actif augmente le risque de complications chirurgicales (hématome, infection, problèmes de cicatrisation, lâchage des sutures…).
Dans le cas où votre chirurgien a mis en place du matériel chirurgical (vis, prothèse, arthrodèse, greffe osseuse), le tabac, parce qu’il altère la micro-circulation sanguine et réduit les apports d’oxygène dans les tissus, ralentit, voire compromet, la consolidation de votre opération.
Dans les cas où une greffe osseuse a été faire, le tabac réduit les chances de succès de 20 à 30% ; on parle de pseudarthrodèse ou de faillite mécanique. Cela peut favoriser le déplacement du matériel implanté et créer une instabilité. Si cela arrive, il peut être nécessaire de recommencer toute l’opération, sans garantie de succès.
Arrêter de fumer avant et après l’opération est donc nécessaire.
QUELLE EST LA DURÉE DE LA CONVALESCENCE APRÈS UNE ARTHRODÈSE LOMBAIRE PAR VOIE ABDOMINALE ?
La durée de la convalescence peut varier d’un patient à l’autre, mais voici une estimation générale :
Les 4 à 6 premières semaines : Les premières semaines après la chirurgie sont cruciales pour la récupération post-opératoire. Le patient peut ressentir des douleurs, de la fatigue et une limitation des mouvements. Durant cette période, le repos relatif est souvent recommandé, avec des précautions pour éviter les mouvements brusques ; cependant il n’y a pas restrictions systématiques, et chaque patient retrouve progressivement son autonomie en fonction de son ressenti personnel et des capacités fonctionnelles qui lui sont propres.
Les visites de suivi avec le chirurgien permettent d’évaluer la progression et d’ajuster le plan de récupération. La rééducation peut être prescrite pour renforcer les muscles lombaires et améliorer la stabilité
2 à 3 mois : À ce stade, la plupart des patients peuvent reprendre des activités plus intensives, et éventuellement leur activité professionnelle. La récupération se poursuit, et le patient peut commencer à reprendre des activités sportives, en évitant les mouvements qui pourraient mettre en danger la zone opérée.
3 à 6 mois : La plupart des patients constatent une amélioration significative de leur mobilité et une diminution des douleurs à ce stade. La reprise complète des activités sportives et des tâches quotidiennes normales est en cours, mais il est essentiel de suivre les conseils médicaux pour minimiser les risques de complications.
Il est important de souligner que ces estimations sont générales, et la récupération peut varier d’un individu à l’autre. Un suivi étroit avec le chirurgien, l’adhésion à un programme de rééducation, et le respect des recommandations médicales contribuent tous à une récupération réussie. Le chirurgien du rachis fournira des instructions spécifiques en fonction de la situation clinique de chaque patient.
QUELLES SONT LES ACTIVITÉS SPORTIVES RECOMMANDÉES ET DÉCONSEILLÉES APRÈS UNE ARTHRODÈSE LOMBAIRE PAR VOIE ABDOMINALE ?
Après une arthrodèse lombaire par voie abdominale, il est essentiel de prendre des précautions particulières en ce qui concerne les activités sportives. Voici des recommandations générales sur les activités à privilégier et à éviter :
Activités recommandées précocément :
- Marche : La marche est une activité à faible impact qui favorise la circulation sanguine et renforce les muscles sans solliciter excessivement la colonne lombaire. Elle peut être reprise dès le jour de l’opération.
- Natation : La natation, est un exercice doux qui améliore la condition physique globale sans mettre trop de pression sur la région lombaire. Elle peut être reprise dès l’obtention de la cicatrisation du site opératoire.
- Cyclisme doux : Le cyclisme sur terrain plat ou sur vélo « d’appartement » peut être envisagé, en veillant à maintenir une posture adéquate et à éviter les terrains accidentés. Il peut être repris dès l’obtention de la cicatrisation du site opératoire.
Activités à approcher avec prudence après votre première consultation de contrôle avec le chirurgien :
- Yoga et Pilates : Ces activités axées sur la flexibilité et le renforcement musculaire peuvent être bénéfiques, mais il est important d’éviter les positions qui sollicitent excessivement la colonne lombaire.
- Exercices de renforcement musculaire : Des exercices de renforcement musculaire peuvent être inclus dans le programme, en restant très prudent sur les charges lourdes et les mouvements qui mettent une pression excessive sur la colonne lombaire.
Il est impératif de discuter individuellement avec le chirurgien et le médecin rééducateur pour élaborer un programme d’activités personnalisé, tenant compte de la procédure spécifique et des besoins de chaque patient. Le respect des recommandations médicales contribue à une récupération réussie et minimise les risques de complications.
COMPLICATIONS
Sans que l’on sache toujours pourquoi, les douleurs que vous aviez avant l’opération peuvent persister malgré un geste chirurgical bien fait. Cette douleur persistante, atténuée mais toujours présente au réveil, peut n’être que transitoire et s’expliquer par une réaction du nerf à l’étirement. Avant l’opération, le ou les disque(s) étant affaissé(s), le nerf s’était peut-être rétracté. Après l’opération, l’espace discal retrouvé entre les vertèbres a pu conduire à l’étirer.
Mais il arrive que la douleur soit séquellaire et définitive. On parle alors de radiculopathie ou de neuropathie chronique. Ce risque de mauvaise récupération nerveuse est majoré :
- Si les nerfs ont été comprimés de façon importante pendant longtemps, car cela leur fait perdre leur capacité de cicatrisation et de récupération. Dans ces cas-là, la situation ne peut pas empirer, mais les symptômes ne seront pas totalement guéris. En cas de douleur, des traitements médicamenteux devront mis en place.
- En cas de tabagisme actif. Il est donc fortement recommandé d’arrêter de fumer avant l’intervention, afin d’optimiser les chances de réussite de l’opération.
- Malposition des implants
Lors de l’intervention, le matériel utilisé pour l’arthrodèse peut être mal positionné et entrer en conflit avec des structures neurologiques, entrainant inconstamment des douleurs post-opératoires anormales, voire une paralysie. Dans le cas d’une arthrodèse lombaire, le risque de voir apparaître de tels symptômes liés à une malposition d’implants est de 2 à 5 %.
Les déficits neurologiques surviennent en général dans les 24 à 48 heures, quand vous êtes encore à l’hôpital. Si vous en avez après l’opération, il faut en avertir immédiatement l’infirmier(e) du service, qui contactera alors votre chirurgien. Une IRM ou un scanner sera réalisé pour confirmer la malposition d’implant. Une nouvelle opération devra alors être programmée pour enlever le matériel et le repositionner.
- Conflit entre les implants et les structures alentours
Une fois la consolidation obtenue et votre pathologie guérie, les implants sont, dans la très grande majorité des cas, laissés à vie puisqu’ils sont englobés dans la greffe osseuse et ostéo-intégrés. Il existe de très rares situations lors desquelles le matériel doit être retiré. Cette décision est prise au cas par cas par votre chirurgien
- Rupture du matériel
Du fait de sa fragilité propre, notamment lorsqu’il est soumis à des charges répétées, l’implant subit un phénomène de mise en contrainte à répétition qui peut aller jusqu’à sa rupture. Cette situation est surtout observée en cas de pseudarthrodèse, c’est-à-dire si la greffe osseuse ne prend pas. Elle se présente donc souvent à distance de l’intervention.
Si cela arrive, vous n’aurez pas forcément mal. Vous pouvez parfois percevoir comme un petit bruit de cassure. Dans ce cas, il faut contacter votre chirurgien, qui vous prescrira les examens d’imagerie nécessaires.
- Déplacement du matériel
Le déplacement d’un implant peut survenir du fait de sa rupture ou de contraintes mécaniques trop élevées sur les structures osseuses, notamment en cas de fragilité du tissu osseux (ostéoporose par exemple).Une gêne peut alors apparaître, voire des douleurs au niveau dos, du fait d’un conflit entre le matériel et les structures alentour.
Pour accéder au canal vertébral et y enlever les ostéophytes, le chirurgien est obligé de pousser légèrement le(s) nerf(s) et/ou le sac dural qui contient les racines nerveuses lombaires. Dans de très rares cas, la mobilisation des structures neurologiques peut entraîner une souffrance du nerf, appelée aussi « lésion de traction ».
Selon le degré de souffrance du (des) nerf(s), cette lésion de traction peut entraîner :
- la paralysie d’un ou de plusieurs muscles de la jambe et/ou du pied ;
- une perte de sensibilité dans une partie ou la totalité de la jambe et du pied ;
- ou, dans les cas les plus sévères, mais plus rares, un syndrome de la queue de cheval avec pertes incontrôlées d’urines et de selles.
Ces complications peuvent être temporaires ou définitives.
Cette éventration n’est pas forcément douloureuse, mais elle peut le devenir si un morceau d’intestin se retrouve coincé et s’étrangle dans l’ouverture. Dans ce cas-là, le transit s’arrête et crée une occlusion intestinale. Si vous ressentez une forte douleur abdominale associée à l’absence de selles, il faut en avertir votre chirurgien. L’éventration nécessite de réintervenir pour suturer à nouveau l’aponévrose.
À l’avant de la colonne vertébrale passe le plexus hypogastrique, réseau de nerfs qui contrôle les fonctions sexuelles (érection et éjaculation chez l’homme, lubrification et sensibilité vaginale chez la femme). De par sa position, il peut être abîmé, le plus souvent de façon transitoire, parfois de façon définitive.
Dans les quelques jours qui suivent l’opération, le transit intestinal peut tarder à reprendre du fait du léger traumatisme causé par l’ouverture de l’abdomen et la mobilisation des viscères. Mais cela ne doit vous inquiéter que si une douleur apparaît et s’accentue. Si tel est le cas, il faut en avertir immédiatement l’infirmier(e) du service, qui en alertera alors votre chirurgien. Même chose si du sang apparaît dans vos urines ou si vous n’arrivez plus à uriner, si une douleur vive apparaît dans la fosse lombaire, etc.
Parce que les nerfs et le sac dural sont entourés par de nombreuses petites veines et artères, un hématome peut se former progressivement dans le canal vertébral après l’opération. Parce qu’il comprime les nerfs et/ou le sac dural, des douleurs et/ou des troubles neurologiques apparaissent, plus ou moins rapidement, de manière progressivement croissante dans les 6 à 48 heures suivant l’intervention.
Si c’est le cas, il faut en avertir immédiatement l’infirmier(e) du service, qui contactera alors votre chirurgien. Un scanner ou une IRM sera fait dans les meilleurs délais afin de confirmer le diagnostic et de réaliser un drainage chirurgical de l’hématome du canal vertébral. Cette complication peut entraîner des paralysies temporaires ou définitives, même si l’hématome est évacué efficacement, dans les meilleurs délais.
La plupart du temps, le chirurgien se rend compte de la lésion pendant l’opération et suture la brèche. Mais si la plaie est passée inaperçue, ou si la fuite de liquide persiste malgré une suture efficace, pourrait apparaître un écoulement clair et transparent au niveau du pansement, associé à des migraines importantes, de la somnolence, des douleurs anormales au niveau des membres, etc. Autant de symptômes qui doivent vous conduire à alerter immédiatement l’infirmier(e) du service, qui contactera alors votre chirurgien, car ce sont les signes d’un début d’hypopression intracrânienne, due à la diminution progressive de la quantité du liquide habituellement présent au niveau du cerveau. Une situation extrêmement rare, mais dangereuse, qui peut en plus se compliquer, dans les cas les plus extrêmes, par une méningite (infection des tissus qui entourent le cerveau). Une nouvelle opération doit, la plupart du temps, être réalisée pour tenter une nouvelle suture de la brèche.
Cette complication, qui se manifeste par des douleurs inflammatoires au niveau du rachis, se traite par un drainage chirurgical de l’infection. Lors de cette intervention, des prélèvements bactériologiques sont réalisés. Ils permettent de mettre en place, juste après, une antibiothérapie efficace de manière prolongée, adaptée à la bactérie qui a été mise en évidence par ces prélèvements.
Elles sont en principe transitoires, elles ne durent que de deux à quatre jours. La durée d’apparition dépend du type d’anesthésie. L’intensité dépend du type de geste chirurgical et de votre degré de sensibilité. Parfois importantes lors des 12 à 24 premières heures après l’intervention, elles décroissent progressivement les jours suivants.
Pour diminuer au maximum ces douleurs, le médecin anesthésiste vous proposera le type d’anesthésie qui vous est le plus adapté et une ordonnance d’antalgique efficace vous sera remise avant votre retour à domicile.
En fonction de votre tolérance et de l’efficacité de ce traitement contre la douleur, celui-ci pourra être adapté par votre médecin traitant. Ce dernier a une place importante dans la prise en charge des douleurs mal soulagées par le traitement de sortie. Il est recommandé de le contacter devant toute recrudescence anormale de la douleur afin de réagir rapidement face à une éventuelle complication.
Si vous avez peur d’avoir mal après l’intervention que votre chirurgien vous a proposé, n’hésitez pas à en parler avec le médecin anesthésiste lors de la consultation préopératoire. Posez-lui toutes les questions que vous jugez utiles. Vous recevrez des informations claires sur les traitements dont vous pourrez bénéficier.
Dans l’immense majorité des cas, elle atteint une veine des jambes, c’est pourquoi ce risque est bien connu dans la chirurgie du membre inférieur et qu’il fait systématiquement l’objet d’un traitement préventif. Ce risque est lié à la diminution de mobilité observée pendant et dans les suites de l’intervention.
Deux types de phlébite, aux conséquences et aux traitements différents :
- La phlébite superficielle, la plus courante, le caillot sanguin se forme dans une veine superficielle. La veine atteinte étant une veine de surface, elle est souvent visible, elle devient rouge, chaude et forme un « cordon » dur. Cette inflammation peut s’étendre à la peau environnante. La région de la veine atteinte est douloureuse ou sensible au toucher, parfois elle enfle légèrement (œdème local). Les douleurs peuvent persister pendant plusieurs mois. Même si elle semble anodine, on doit la considérer comme un signal d’alarme. En effet, elle est généralement un signe d’insuffisance veineuse avancée pouvant conduire à une phlébite profonde. Les patients atteints de varices sont particulièrement exposés à ce type de phlébite, c’est pourquoi un traitement préventif des varices est parfois prescrit.
- La phlébite profonde, le caillot sanguin se forme dans une veine profonde dont le débit sanguin est important. Les symptômes sont en fonction de la taille du caillot et de l’importance de la réaction inflammatoire (douleur, engourdissement ou crampes au mollet ou à la cuisse ; mollet dur à la palpation, sensation de chaleur ; gonflement (œdème) du mollet ou de la cheville, voire de la jambe entière ; peau brillante et dure, blanche ou bleuâtre ; légère fièvre…). Parfois même une phlébite profonde peut être asymptomatique (sans symptôme) ce qui la rend d’autant plus dangereuse. Cette forme « profonde » est plus grave, le caillot risque de se détacher de la paroi de la veine, porté par le flux sanguin il peut migrer vers les poumons et obstruer l’artère pulmonaire ou une de ses branches, provoquant ainsi une embolie pulmonaire. C’est une complication rare, mais grave, pouvant potentiellement être mortelle. Ce type de caillot se forme le plus souvent dans une veine du mollet. Il est important, pour être traitée efficacement par des anticoagulants, que le diagnostic soit porté rapidement. Il est donc impératif de consulter au plus vite votre chirurgien ou votre médecin si vous présentez des symptômes de phlébite profonde (douleur et gonflement du mollet, œdème de la cheville). Il arrive malheureusement que l’embolie pulmonaire survienne sans qu’aucun signe ne soit apparu.
Certains facteurs favorisent le risque de phlébite :
- Insuffisance veineuse ou varices
- Maladie de coagulation du sang (thrombophilie) ou maladie inflammatoire
- Cancer, certains sont responsables d’une coagulation du sang
- Phlébite développée précédemment, le risque de récidive est plus important
- Matériel implanté : stimulateur cardiaque (pacemaker) ou cathéter dans une veine pour traiter une autre maladie
- Pilule contraceptive
- Grossesse, surtout en fin et juste après l’accouchement
- Tabagisme
- Obésité
Le traitement préventif
L’indication d’un traitement préventif par anticoagulant sera évaluée par l’anesthésiste lors de la consultation d’anesthésie, en fonction des antécédents et des facteurs de risque de chaque patient. Après l’opération, il consiste en la prise d’anticoagulants dès l’intervention et pour une durée d’environ 30 à 45 jours. Il peut être administré sous la forme d’injection sous cutanée ou en comprimé. Des prises de sang régulières sont réalisées pour vérifier le taux de plaquettes et parfois l’INR (dosage de la puissance du traitement). Des bas de contention peuvent également être prescrits pour comprimer les veines superficielles et faciliter le retour veineux des pieds au cœur. Enfin, il est conseillé de bouger les jambes, de se lever et de marcher le plus possible pour faire fonctionner les muscles des jambes qui masseront les veines et facilitera ainsi le retour veineux.
Malgré toutes ces mesures de prévention, une phlébite peut cependant se produire. Son diagnostic et son traitement précoce sont les facteurs d’une guérison rapide.
La cicatrisation fait partie intégrante du processus de guérison, elle concerne les cicatrices cutanées et les tissus opérés en profondeur, elle s’effectue le plus souvent entre 2 et 4 semaines. Elle peut être un peu plus longue chez les patients obèses, car le tissu juste sous la peau est graisseux et cicatrise plus lentement. Ainsi, un hématome peut se produire même si un drain a été posé. Le risque d’une infection du site opératoire est plus grand chez les obèses car l’hématome est source d’infection et car le chirurgien est obligé de faire plus de décollement et de plus grandes cicatrices.
Les complications mécaniques sont plus fréquentes car le poids à soulever est plus important à la masse musculaire constante. Les prothèses articulaires ont plus de chance de désolidariser de l’os et le cartilage va s’user plus vite. Enfin, la rééducation est plus difficile chez un obèse.
Les complications vasculaires sont liées à un mauvais drainage veineux et une moins bonne mobilisation après une intervention. Il faut faire attention aux risques accrus de phlébites et embolie pulmonaire (caillot de sang qui remonte brusquement aux poumons).
Quand on est obèse, il est déconseillé de fumer, il faut surveiller sa glycémie (risque de diabète), et enfin l’anesthésie est plus risquée.
Un sevrage tabagique pré et post-opératoire est donc fortement conseillé, voire obligatoire, pour certains types d’interventions. Pour être efficace, il doit être entrepris 6 à 8 semaines avant l’intervention chirurgicale et poursuivi durant la phase de cicatrisation.
- Le tabagisme augmente le risque de complications infectieuses.
D’une part, la nicotine entraîne une vasoconstriction des tissus et réduit l’affluence d’oxygène. Elle agit aussi sur la qualité de la cicatrisation par la diminution de production du collagène. D’autre part, le monoxyde de carbone entraîne une diminution de l’oxygénation des tissus et une mauvaise micro-circulation sanguine.
Une étude évaluant 228 plaies provoquées a montré un taux d’infection des plaies de 12% chez les fumeurs et de 2% chez les non-fumeurs.
- Le tabagisme augmente les problèmes de cicatrisation des tissus.
L’effet néfaste du tabagisme sur la cicatrisation cutanée et celle des tissus profonds s’explique de la même façon que le risque infectieux : la diminution de la micro-circulation cutanée et de la quantité d’oxygène apportée aux organes par le sang (hypoxie). Les complications chirurgicales sont particulièrement importantes en cas de cicatrisation, de greffe de peau ou de transfert de lambeaux musculaires. Des études ont montré un taux de nécrose partielle trois fois supérieur chez les fumeurs.
- Le tabagisme retarde aussi la consolidation osseuse.
Une étude a révélé qu’en cas de fracture ouverte de la jambe, la consolidation survient en 32 semaines chez les fumeurs contre 28 semaines chez les non-fumeurs avec des opérations secondaires d’aide à la consolidation plus fréquentes chez les fumeurs.
La principale source de contamination, dans le cas d’une infection nosocomiale, est le patient lui-même et non l’environnement hospitalier ou le personnel. Le plus souvent, le patient est infecté par ses propres germes au cours de certains soins invasifs (actes chirurgicaux, sondage urinaire, respiration artificielle…). Dans les autres cas, se sont les soignants qui sont des vecteurs de transmission.
D’après une étude de l’Institut national de veille sanitaire (InVS) datant de 2012, un patient hospitalisé sur vingt (5%) contracte une infection dans l’établissement où il est soigné. Mais le risque est variable selon le profil du patient, les soins pratiqués et la durée du séjour.
Le profil du patient : Les plus de 65 ans, les nouveau-nés (en particulier les prématurés), les polytraumatisés et les grands brûlés sont les plus à risque. Paradoxalement, certains traitements peuvent également favoriser la survenue d’une infection nosocomiale (antibiotiques qui déséquilibrent la flore des patients et sélectionnent les bactéries résistantes, traitements immunosuppresseurs…).
Les soins pratiqués : Les infections sont plus fréquentes lors d’actes opératoires où les gestes invasifs sont nombreux (ouverture prolongée de la peau, fil profond, matériel mis en place, intubation, sonde urinaire, pose d’un cathéter…).
La durée du séjour : Le risque d’infection nosocomiale est diminué par 15 chez les patients hospitalisés entre 2 et 7 jours par rapport à ceux dont l’hospitalisation dure de 30 à 89 jours. Dans le cas d’une chirurgie ambulatoire (prise en charge sans hébergement et d’une durée maximale de 12 heures), même si aucune étude scientifique ne l’a encore démontré, le risque serait encore réduit.
La prévention, au cœur des préoccupations des établissements de santé.
Des Comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN), sont intégrés dans les Commissions médicales d’établissement. Leur fonction est d’améliorer les conditions d’hygiène et de prévention en fonction des données de surveillance et des progrès médicaux. Il s’agit notamment d’appliquer des protocoles d’hygiène et de soins précis avant, pendant et après chaque geste chirurgical. Soignants, patients et visiteurs doivent respecter les mesures d’hygiène et d’asepsie dictées par l’établissement.
Il est à noter, qu’il ne faut pas confondre une infection du site opératoire (nosocomiale) avec des aléas de la cicatrisation. Un défaut de cicatrisation ou la désunion secondaire d’une cicatrice opératoire peuvent devenir la porte d’entrée d’une infection, mais habituellement non nosocomiale dans ces cas.
De la même manière que les activités de votre vie contiennent des risques que vous ne pouvez pas toujours anticiper, il en est de même pour une intervention chirurgicale malgré les soins constants dans l’amélioration de la gestion des risques.