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L’arthrodèse lombaire par voie abdominale est une intervention chirurgicale visant à stabiliser la colonne vertébrale au niveau lombaire en utilisant une approche antérieure, c’est-à-dire par l’abdomen. Cette procédure est souvent réalisée pour traiter des problèmes de dégénérescence des disques lombaires, des instabilités inter-vertébrales ou des hernies discales. Les disques endommagés sont retirés et la colonne est stabilisée en utilisant des implants et des greffes osseuses, favorisant la fusion des vertèbres lombaires.

L’opération, qui ne nécessite pas de couper des muscles pour accéder à la colonne, peut être réalisée selon deux voies d’abord différentes : l’arthrodèse lombaire inter-somatique par voie antérieure (ALIF) ou l’arthrodèse lombaire inter-somatique par voie antéro-latérale ou oblique (OLIF). Dans les deux cas, les objectifs sont les mêmes : restaurer la stabilité à la colonne vertébrale et traiter les douleurs dont vous souffrez.

Le choix de l’une ou l’autre de ces techniques dépend du niveau à opérer : la première s’applique aux opérations des disques les plus bas situés (L3 à S1), la seconde aux disques les plus hauts situés (L1 à L4).

L’arthrodèse lombaire inter-somatique par voie antérieure

Plus couramment appelée ALIF, pour Anterior Lumbar Interbody Fusion, cette technique consiste à enlever le ou les disque(s) défaillant(s) et à le(s) remplacer par une greffe osseuse, avant de fixer les vertèbres en bonne position grâce à un système de vis et/ou de plaque. L’opération est pratiquée à partir d’une incision au niveau de l’abdomen en dessous du nombril. Les organes de l’abdomen ne sont pas sectionnés pour accéder à la colonne, juste poussés sur le côté. Cette technique est surtout indiquée pour les opérations incluant les disques situés entre les vertèbres L4 et S1. Elle peut être réalisée sur un à quatre niveaux.

L’opération, réalisée sous anesthésie générale, dure environ une heure par niveau opéré (une heure pour un niveau, deux heures pour deux niveaux, etc.). Elle se déroule en plusieurs étapes :

Vous serez couché(e) sur le dos. Le chirurgien pratique une incision de quelques centimètres centrée sur le(s) disque(s) à opérer, horizontale ou verticale selon les besoins. Pour accéder aux vertèbres, il doit passer entre les muscles abdominaux, puis pousser le sac péritonéal, où se trouve le tube digestif, ainsi que les uretères (canaux qui conduisent l’urine des reins vers la vessie). Les vaisseaux qui passent en avant de la colonne vertébrale (artère aorte / iliaque, veine cave / iliaque) doivent également être mobilisées dans certains cas.

Afin d’éviter tout risque d’erreur sur les niveaux à opérer, un nouveau repérage radiographique est réalisé, cette fois dos ouvert, en plaçant des repères métalliques sur la colonne vertébrale, aux endroits supposés d’intervention.

Le(s) disque(s) abimés sont retirés. Si besoin, le chirurgien enlève également les ostéophytes ou « bec de perroquets » qui peuvent comprimer les nerfs sortant de la colonne vertébrale.
Le chirurgien introduit dans l’espace intervertébral une cale, appelée « cage », en matériaux biocompatibles, qui permet de redonner une hauteur normale au(x) disque(s) abîmé(s), entre les vertèbres. Il place ensuite à l’intérieur des produits ostéo-inducteurs et/ou une pâte d’os synthétique qui permettra de créer une fusion osseuse entre les vertèbres. L’os provenant de cet endroit est spongieux, donc relativement malléable. Cela permet de le modeler aux bonnes dimensions. Surtout, il contient des cellules souches, prêtes à se différencier en ostéoblastes et à coloniser l’espace intervertébral, pour créer une fusion osseuse entre les deux vertèbres. Si besoin, cette autogreffe est complétée par l’injection d’une pâte d’os synthétique.

La fusion osseuse n’étant pas immédiate, le chirurgien fixe ensuite aux vertèbres opérées un système de vis et/ou de plaques en titane, pour maintenir l’ensemble dans la bonne position, le temps que la greffe prenne.

Le tissu qui enveloppe les muscles abdominaux, appelé aponévrose, est refermé avec du fil. La peau est à son tour refermée, à l’aide de fil puis d’agrafes ou de colle chirurgicale. Dans la très grande majorité des cas, il n’est pas nécessaire de mettre en place de redon.

À noter : on peut parfois remplacer le disque enlevé par une prothèse plutôt que par une arthrodèse. Pour avoir des renseignements concernant la prothèse discale lombaire, cliquez ici.

L’arthrodèse lombaire oblique par voie antérieure

Plus couramment appelée OLIF, pour Oblique Lumbar Interbody Fusion, cette technique consiste à enlever le ou les disque(s) défaillant(s) et à le(s) remplacer par une greffe osseuse, avant de fixer les vertèbres en bonne position grâce à un système de vis et/ou de plaque. L’opération est pratiquée à partir d’une incision sur le flanc, au-dessus de la crête iliaque. Les organes de l’abdomen ne sont pas sectionnés pour accéder à la colonne, juste poussés sur le côté. Cette technique est surtout indiquée pour les opérations incluant les disques situés entre les vertèbres L1 à L4. Elle peut être réalisée sur un à quatre niveaux.

L’opération, réalisée sous anesthésie générale, dure environ une heure par niveau opéré (une heure pour un niveau, deux heures pour deux niveaux, etc.). Elle se déroule en plusieurs étapes :

Vous serez couché(e) sur le côté, de manière à ce que le chirurgien puisse pratiquer sur votre flanc une incision oblique, de quelques centimètres. Le chirurgien écarte les deux bords de l’incision, pour pouvoir accéder à l’arrière de la cavité abdominale, où se trouve la colonne. Pour accéder aux vertèbres, il doit passer entre les muscles abdominaux, puis pousser le sac péritonéal, où se trouve le tube digestif, ainsi que les reins et les uretères (canaux qui conduisent l’urine des reins vers la vessie). Les vaisseaux qui passent en avant de la colonne vertébrale (artère aorte / iliaque, veine cave / iliaque) doivent également être mobilisées dans certains cas.

Afin d’éviter tout risque d’erreur sur les niveaux à opérer, un nouveau repérage radiographique est réalisé, cette fois dos ouvert, en plaçant des repères métalliques sur la colonne vertébrale, aux endroits supposés d’intervention.

Le(s) disque(s) abimés sont retirés. Si besoin, le chirurgien enlève également les ostéophytes ou « bec de perroquets » qui peuvent comprimer les nerfs sortant de la colonne vertébrale.
Le chirurgien introduit dans l’espace intervertébral une cale, appelée « cage », en matériaux biocompatibles, qui permet de redonner une hauteur normale au(x) disque(s) abîmé(s), entre les vertèbres. Il place ensuite à l’intérieur des produits ostéo-inducteurs et/ou une pâte d’os synthétique qui permettra de créer une fusion osseuse entre les vertèbres. L’os provenant de cet endroit est spongieux, donc relativement malléable. Cela permet de le modeler aux bonnes dimensions. Surtout, il contient des cellules souches, prêtes à se différencier en ostéoblastes et à coloniser l’espace intervertébral, pour créer une fusion osseuse entre les deux vertèbres. Si besoin, cette autogreffe est complétée par l’injection d’une pâte d’os synthétique.

La fusion osseuse n’étant pas immédiate, le chirurgien fixe ensuite aux vertèbres opérées un système de vis et de tiges en titane, pour maintenir l’ensemble dans la bonne position, le temps que la greffe prenne.

Le tissu qui enveloppe les muscles abdominaux, appelé aponévrose, est refermé avec du fil. La peau est à son tour refermée, à l’aide de fil puis d’agrafes ou de colle chirurgicale. Dans la très grande majorité des cas, il n’est pas nécessaire de mettre en place de redon.

À noter : on peut parfois remplacer le disque enlevé par une prothèse plutôt que par une arthrodèse. Pour avoir des renseignements concernant la prothèse discale lombaire, cliquez ici.

POURQUOI LE CHIRURGIEN PEUT-IL ÊTRE AMENÉ À MODIFIER LE GESTE INITIALEMENT PRÉVU ?

Lors de l’intervention, le chirurgien peut se rendre compte que les conditions locales (anatomie du patient, inflammation des tissus, etc.) peuvent rendre difficile la réalisation de l’acte opératoire tel qu’il était prévu.

Le chirurgien devra alors prendre toutes les mesures nécessaires pour réaliser le traitement chirurgical de votre pathologie dans les conditions maximales de sécurité. Cela peut impliquer de changer de voie d’abord. Alors qu’il avait prévu de refouler le sac péritonéal, sans l’ouvrir, pour accéder à la colonne vertébrale (voie rétro-péritonéale), il peut ainsi décider de passer à travers cette cavité (voie transpéritonéale).

S’il juge, au cours de l’opération, qu’il y a un risque neurologique ou vital pour le patient (intervention mal supportée, apparition de difficultés cardiovasculaires, adhérence des structures vasculaires au niveau du disque, etc.), le chirurgien peut également renoncer à faire la greffe osseuse. Ce risque est majoré en cas de chirurgie de reprise, c’est-à-dire si vous aviez par exemple déjà été opéré(e) au niveau de l’abdomen pour une opération de la colonne vertébrale ou une tout autre intervention (appendicite, césarienne, etc…).

SUITES POST-OPÉRATOIRES

Il faut bouger !

Après votre intervention, il n’y a pas de geste simple de la vie quotidienne qui vous seront interdits. Vous pouvez théoriquement tout faire : vous lever, vous asseoir, marcher, monter et descendre des escaliers… Si on vous garde en surveillance dans le service d’hospitalisation, c’est essentiellement pour surveiller l’apparition d’éventuelles complications et soulager les douleurs post-opératoires immédiates.

Les douleurs du site opératoire pourront être soulagées dans la très grande majorité des cas par des médicaments antalgiques et/ou anti-inflammatoires. Cela ne vous empêchera pas de bouger. Au contraire, on vous y encouragera.

Avant de rentrer chez vous, des médicaments contre la douleur vous seront prescrits ; des soins infirmiers à domicile seront également nécessaires, pour changer vos pansements jusqu’à l’obtention de la cicatrisation.

Le chirurgien programmera avec vous des consultations de suivi pour vérifier que tout va bien.
Néanmoins, si une douleur intense persiste ou si vous ressentez une douleur inhabituelle, qui ne peut être calmée par les traitements prescrits lors de votre sortie, il faut en avertir votre chirurgien.

Comment vais-je regagner mon domicile ?

Dans les premiers temps qui suivent l’intervention, le temps de la cicatrisation, les déplacements en voiture ne sont pas interdits ; il faut les adapter à vos douleurs, et à votre ressenti.
C’est pourquoi l’équipe médicale organisera votre retour à domicile en fonction de votre besoin et du type d’intervention chirurgicale que vous avez subie.

Il pourra se faire soit en transport personnel avec l’aide d’un proche, soit en taxi, soit en ambulance.

Il est souvent conseillé d’attendre la cicatrisation complète pour reprendre la conduite de votre véhicule en tant que conducteur actif, mais ce n’est pas systématique. Cette reprise d’activité est adaptée au cas par cas, en fonction de la localisation de l’incision et du type d’intervention que vous avez subie ; renseignez-vous auprès de votre chirurgien.

Pourquoi fumer nuit fortement à la réussite de l’opération ?

De façon générale, de nombreuses études montrent que le tabagisme actif augmente le risque de complications chirurgicales (hématome, infection, problèmes de cicatrisation, lâchage des sutures…).

Dans le cas où votre chirurgien a mis en place du matériel chirurgical (vis, prothèse, arthrodèse, greffe osseuse), le tabac, parce qu’il altère la micro-circulation sanguine et réduit les apports d’oxygène dans les tissus, ralentit, voire compromet, la consolidation de votre opération.

Dans les cas où une greffe osseuse a été faire, le tabac réduit les chances de succès de 20 à 30% ; on parle de pseudarthrodèse ou de faillite mécanique. Cela peut favoriser le déplacement du matériel implanté et créer une instabilité. Si cela arrive, il peut être nécessaire de recommencer toute l’opération, sans garantie de succès.

Arrêter de fumer avant et après l’opération est donc nécessaire.

QUELLE EST LA DURÉE DE LA CONVALESCENCE APRÈS UNE ARTHRODÈSE LOMBAIRE PAR VOIE ABDOMINALE ?

La durée de la convalescence peut varier d’un patient à l’autre, mais voici une estimation générale :

Les 4 à 6 premières semaines : Les premières semaines après la chirurgie sont cruciales pour la récupération post-opératoire. Le patient peut ressentir des douleurs, de la fatigue et une limitation des mouvements. Durant cette période, le repos relatif est souvent recommandé, avec des précautions pour éviter les mouvements brusques ; cependant il n’y a pas restrictions systématiques, et chaque patient retrouve progressivement son autonomie en fonction de son ressenti personnel et des capacités fonctionnelles qui lui sont propres.

Les visites de suivi avec le chirurgien permettent d’évaluer la progression et d’ajuster le plan de récupération. La rééducation peut être prescrite pour renforcer les muscles lombaires et améliorer la stabilité

2 à 3 mois : À ce stade, la plupart des patients peuvent reprendre des activités plus intensives, et éventuellement leur activité professionnelle. La récupération se poursuit, et le patient peut commencer à reprendre des activités sportives, en évitant les mouvements qui pourraient mettre en danger la zone opérée.

3 à 6 mois : La plupart des patients constatent une amélioration significative de leur mobilité et une diminution des douleurs à ce stade. La reprise complète des activités sportives et des tâches quotidiennes normales est en cours, mais il est essentiel de suivre les conseils médicaux pour minimiser les risques de complications.

Il est important de souligner que ces estimations sont générales, et la récupération peut varier d’un individu à l’autre. Un suivi étroit avec le chirurgien, l’adhésion à un programme de rééducation, et le respect des recommandations médicales contribuent tous à une récupération réussie. Le chirurgien du rachis fournira des instructions spécifiques en fonction de la situation clinique de chaque patient.

QUELLES SONT LES ACTIVITÉS SPORTIVES RECOMMANDÉES ET DECONSEILLÉES APRÈS UNE ARTHRODÈSE LOMBAIRE PAR VOIE ABDOMINALE ?

Après une arthrodèse lombaire par voie abdominale, il est essentiel de prendre des précautions particulières en ce qui concerne les activités sportives. Voici des recommandations générales sur les activités à privilégier et à éviter :

Activités recommandées précocément :

  • Marche : La marche est une activité à faible impact qui favorise la circulation sanguine et renforce les muscles sans solliciter excessivement la colonne lombaire. Elle peut être reprise dès le jour de l’opération.
  • Natation : La natation, est un exercice doux qui améliore la condition physique globale sans mettre trop de pression sur la région lombaire. Elle peut être reprise dès l’obtention de la cicatrisation du site opératoire.
  • Cyclisme doux : Le cyclisme sur terrain plat ou sur vélo « d’appartement » peut être envisagé, en veillant à maintenir une posture adéquate et à éviter les terrains accidentés. Il peut être repris dès l’obtention de la cicatrisation du site opératoire. 

Activités à approcher avec prudence après votre première consultation de contrôle avec le chirurgien :

  • Yoga et Pilates : Ces activités axées sur la flexibilité et le renforcement musculaire peuvent être bénéfiques, mais il est important d’éviter les positions qui sollicitent excessivement la colonne lombaire.
  • Exercices de renforcement musculaire : Des exercices de renforcement musculaire peuvent être inclus dans le programme, en restant très prudent sur les charges lourdes et les mouvements qui mettent une pression excessive sur la colonne lombaire.

Il est impératif de discuter individuellement avec le chirurgien et le médecin rééducateur pour élaborer un programme d’activités personnalisé, tenant compte de la procédure spécifique et des besoins de chaque patient. Le respect des recommandations médicales contribue à une récupération réussie et minimise les risques de complications.

COMPLICATIONS

Comme vous l’avez compris, l’opération que vous allez subir vise, notamment, à traiter vos douleurs et signes neurologiques si vous en présentez, en libérant le nerf comprimé (sténose lombaire, arthrose, hernie discale etc…). Pourtant, il arrive que l’opération n’apporte pas tout le bénéfice escompté.

Sans que l’on sache toujours pourquoi, les douleurs que vous aviez avant l’opération peuvent persister malgré un geste chirurgical bien fait. Cette douleur persistante, atténuée mais toujours présente au réveil, peut n’être que transitoire et s’expliquer par une réaction du nerf à l’étirement. Avant l’opération, le ou les disque(s) étant affaissé(s), le nerf s’était peut-être rétracté. Après l’opération, l’espace discal retrouvé entre les vertèbres a pu conduire à l’étirer.

Mais il arrive que la douleur soit séquellaire et définitive. On parle alors de radiculopathie ou de neuropathie chronique. Ce risque de mauvaise récupération nerveuse est majoré :

  • Si les nerfs ont été comprimés de façon importante pendant longtemps, car cela leur fait perdre leur capacité de cicatrisation et de récupération. Dans ces cas-là, la situation ne peut pas empirer, mais les symptômes ne seront pas totalement guéris. En cas de douleur, des traitements médicamenteux devront mis en place.
  • En cas de tabagisme actif. Il est donc fortement recommandé d’arrêter de fumer avant l’intervention, afin d’optimiser les chances de réussite de l’opération.
Comme vous l’avez compris, lors de cette opération, des implants seront fixés sur une ou plusieurs de vos vertèbres. Ces vis et plaques ou tiges servent, pendant le processus de consolidation naturelle de l’os, à maintenir en bonne position les vertèbres. Dans la majorité des cas, ils sont bien tolérés par l’organisme et il n’y a pas de complication. Cependant, tout acte chirurgical comporte un certain nombre de risques, notamment ceux liés au positionnement de ce matériel.
  • Malposition des implants

Lors de l’intervention, le matériel utilisé pour l’arthrodèse peut être mal positionné et entrer en conflit avec des structures neurologiques, entrainant inconstamment des douleurs post-opératoires anormales, voire une paralysie. Dans le cas d’une arthrodèse lombaire, le risque de voir apparaître de tels symptômes liés à une malposition d’implants est de 2 à 5 %.

Les déficits neurologiques surviennent en général dans les 24 à 48 heures, quand vous êtes encore à l’hôpital. Si vous en avez après l’opération, il faut en avertir immédiatement l’infirmier(e) du service, qui contactera alors votre chirurgien. Une IRM ou un scanner sera réalisé pour confirmer la malposition d’implant. Une nouvelle opération devra alors être programmée pour enlever le matériel et le repositionner.

  • Conflit entre les implants et les structures alentours

Une fois la consolidation obtenue et votre pathologie guérie, les implants sont, dans la très grande majorité des cas, laissés à vie puisqu’ils sont englobés dans la greffe osseuse et ostéo-intégrés. Il existe de très rares situations lors desquelles le matériel doit être retiré. Cette décision est prise au cas par cas par votre chirurgien

  • Rupture du matériel

Du fait de sa fragilité propre, notamment lorsqu’il est soumis à des charges répétées, l’implant subit un phénomène de mise en contrainte à répétition qui peut aller jusqu’à sa rupture. Cette situation est surtout observée en cas de pseudarthrodèse, c’est-à-dire si la greffe osseuse ne prend pas. Elle se présente donc souvent à distance de l’intervention.

Si cela arrive, vous n’aurez pas forcément mal. Vous pouvez parfois percevoir comme un petit bruit de cassure. Dans ce cas, il faut contacter votre chirurgien, qui vous prescrira les examens d’imagerie nécessaires.

  • Déplacement du matériel

Le déplacement d’un implant peut survenir du fait de sa rupture ou de contraintes mécaniques trop élevées sur les structures osseuses, notamment en cas de fragilité du tissu osseux (ostéoporose par exemple).Une gêne peut alors apparaître, voire des douleurs au niveau dos, du fait d’un conflit entre le matériel et les structures alentour.

Lors de cette opération, le chirurgien fixera sur vos vertèbres des implants métalliques, en titane ou en alliages (avec du cobalt, du nickel ou du chrome). Ces vis et/ou plaque sont tolérés par le corps humain. Et, dans la majorité des cas, ils n’engendrent pas de complication. Cependant, tout acte chirurgical comporte un certain nombre de risques, notamment celui de l’infection du site opératoire. La présence de corps étrangers métalliques prédispose à l’infection. Quelle que soit leur matière, ils ne possèdent aucun moyen de défense naturel contre les bactéries.
Si une infection se déclenche dans votre corps, le matériel peut l’entretenir, même si le foyer infectieux est situé à distance. Par exemple, une infection d’un doigt ou d’une dent peut infecter du matériel d’ostéosynthèse mis en place sur la colonne vertébrale. Elle peut survenir rapidement ou des années après, mais dans tous les cas, elle conduit à une reprise chirurgicale pour réaliser un lavage du matériel, accompagné d’une antibiothérapie adaptée.
Le matériel n’est pas systématiquement changé ou retiré. Afin de diminuer le risque infectieux, l’anesthésiste et le chirurgien vous prescrivent un antibiotique quelques dizaines de minutes avant l’intervention. Comme tout médicament, vous êtes susceptible de présenter une réaction allergique à cet antibiotique.
Dans la majorité des cas, cette intervention se déroule sans complication. Cependant, dès lors qu’on intervient au niveau du rachis, il y a toujours un risque de lésion nerveuse durant l’intervention.

Pour accéder au canal vertébral et y enlever les ostéophytes, le chirurgien est obligé de pousser légèrement le(s) nerf(s) et/ou le sac dural qui contient les racines nerveuses lombaires. Dans de très rares cas, la mobilisation des structures neurologiques peut entraîner une souffrance du nerf, appelée aussi « lésion de traction ».

Selon le degré de souffrance du (des) nerf(s), cette lésion de traction peut entraîner :

  • la paralysie d’un ou de plusieurs muscles de la jambe et/ou du pied ;
  • une perte de sensibilité dans une partie ou la totalité de la jambe et du pied ;
  • ou, dans les cas les plus sévères, mais plus rares, un syndrome de la queue de cheval avec pertes incontrôlées d’urines et de selles.

Ces complications peuvent être temporaires ou définitives.

Dans la majorité des cas, cette intervention se déroule sans complication. Cependant, dès lors qu’on ouvre l’abdomen, il y a toujours un risque d’éventration, c’est-à-dire d’extériorisation du sac péritonéal et de son contenu, non pas par la cicatrice de la peau, mais pas celle, plus profonde, pratiquée dans l’aponévrose, c’est-à-dire dans le tissu qui enveloppe les muscles abdominaux. Cela arrive quand les fils lâchent au niveau de cette suture profonde.

Cette éventration n’est pas forcément douloureuse, mais elle peut le devenir si un morceau d’intestin se retrouve coincé et s’étrangle dans l’ouverture. Dans ce cas-là, le transit s’arrête et crée une occlusion intestinale. Si vous ressentez une forte douleur abdominale associée à l’absence de selles, il faut en avertir votre chirurgien. L’éventration nécessite de réintervenir pour suturer à nouveau l’aponévrose.

Dans la majorité des cas, cette intervention se déroule sans complication. Cependant, dès lors qu’on intervient à proximité d’un faisceau de nerfs, il y a toujours un risque de lésion nerveuse.

À l’avant de la colonne vertébrale passe le plexus hypogastrique, réseau de nerfs qui contrôle les fonctions sexuelles (érection et éjaculation chez l’homme, lubrification et sensibilité vaginale chez la femme). De par sa position, il peut être abîmé, le plus souvent de façon transitoire, parfois de façon définitive.

Comme vous l’avez compris, votre chirurgien devra refouler les organes de la cavité abdominale sur le côté pour accéder à la colonne vertébrale. Dans la très grande majorité des cas, cela n’engendre pas de complication. Cependant, tout acte chirurgical comporte des risques, notamment celui, très exceptionnel, de léser l’un de ces organes (colon, intestin, uretère, rein…).

Dans les quelques jours qui suivent l’opération, le transit intestinal peut tarder à reprendre du fait du léger traumatisme causé par l’ouverture de l’abdomen et la mobilisation des viscères. Mais cela ne doit vous inquiéter que si une douleur apparaît et s’accentue. Si tel est le cas, il faut en avertir immédiatement l’infirmier(e) du service, qui en alertera alors votre chirurgien. Même chose si du sang apparaît dans vos urines ou si vous n’arrivez plus à uriner, si une douleur vive apparaît dans la fosse lombaire, etc.

Dans la majorité des cas, cette intervention se déroule sans complication. Cependant, dès lors qu’on intervient au niveau du rachis, il y a toujours un risque qu’un hématome se crée dans le canal vertébral, à l’endroit où passent les nerfs, après la fin de l’intervention.

Parce que les nerfs et le sac dural sont entourés par de nombreuses petites veines et artères, un hématome peut se former progressivement dans le canal vertébral après l’opération. Parce qu’il comprime les nerfs et/ou le sac dural, des douleurs et/ou des troubles neurologiques apparaissent, plus ou moins rapidement, de manière progressivement croissante dans les 6 à 48 heures suivant l’intervention.

Si c’est le cas, il faut en avertir immédiatement l’infirmier(e) du service, qui contactera alors votre chirurgien.  Un scanner ou une IRM sera fait dans les meilleurs délais afin de confirmer le diagnostic et de réaliser un drainage chirurgical de l’hématome du canal vertébral. Cette complication peut entraîner des paralysies temporaires ou définitives, même si l’hématome est évacué efficacement, dans les meilleurs délais.

Dans la majorité des cas, cette intervention se déroule sans complication. Cependant, dès lors qu’on intervient au niveau de la colonne vertébrale, il y a toujours un risque, même faible, de léser la dure mère, c’est-à-dire le tissu, aussi appelé « méninge », qui enveloppe et protège le système nerveux central. En résulte une fuite du liquide céphalo-rachidien dans lequel baignent les racines nerveuses et la moelle épinière, mais aussi le cerveau.
 

La plupart du temps, le chirurgien se rend compte de la lésion pendant l’opération et suture la brèche. Mais si la plaie est passée inaperçue, ou si la fuite de liquide persiste malgré une suture efficace, pourrait apparaître un écoulement clair et transparent au niveau du pansement, associé à des migraines importantes, de la somnolence, des douleurs anormales au niveau des membres, etc. Autant de symptômes qui doivent vous conduire à alerter immédiatement l’infirmier(e) du service, qui contactera alors votre chirurgien, car ce sont les signes d’un début d’hypopression intracrânienne, due à la diminution progressive de la quantité du liquide habituellement présent au niveau du cerveau. Une situation extrêmement rare, mais dangereuse, qui peut en plus se compliquer, dans les cas les plus extrêmes, par une méningite (infection des tissus qui entourent le cerveau). Une nouvelle opération doit, la plupart du temps, être réalisée pour tenter une nouvelle suture de la brèche.

Suite à toute intervention, une infection est toujours possible, même si le risque survient de manière exceptionnelle. Dans la chirurgie du rachis lombaire, cette infection touche le disque intervertébral du niveau opéré. On parle de spondylodiscite.

Cette complication, qui se manifeste par des douleurs inflammatoires au niveau du rachis, se traite par un drainage chirurgical de l’infection. Lors de cette intervention, des prélèvements bactériologiques sont réalisés. Ils permettent de mettre en place, juste après, une antibiothérapie efficace de manière prolongée, adaptée à la bactérie qui a été mise en évidence par ces prélèvements.

Le risque de léser la veine cave ou l’artère aorte lors de l’ablation des ostéophytes est très exceptionnel quand l’opération est réalisée par voie postérieure, car ces vaisseaux sanguins sont plutôt situés à l’avant de la colonne. Néanmoins ce risque ne peut être totalement exclu. Lorsqu’il survient, il peut entraîner une hémorragie gravissime, pouvant être mortelle.
L’intervention que vous allez subir ne vous prémunit pas d’une récidive de douleurs liées à une discopathie, à un autre niveau de la colonne vertébrale. L’arthrodèse ayant définitivement bloqué entre elles les vertèbres lombaires opérées, celles-ci ne présentent plus aucun risque d’affaissement et/ou d’instabilité. Mais, comme la discopathie est une pathologie notamment liée à l’âge, elle peut survenir à d’autres étages, parfois accompagnée d’une arthrose. La pathologie peut apparaître au niveau lombaire si toutes les vertèbres n’y ont pas déjà été opérées, mais aussi au niveau cervical ou thoracique. Ce dans les mois ou années suivant l’opération. Ils peuvent alors comprimer les racines nerveuses qui en sortent et/ou la moelle épinière. Là encore, le pincement pourra entraîner des douleurs et des déficits neurologiques, au niveau des membres inférieurs ou supérieurs du corps. Si tel est le cas, il faudra de nouveau opérer.
Des médicaments contre la douleur sont systématiquement administrés avant même le réveil de l’anesthésie et par la suite à intervalles réguliers. Malgré cela et en fonction de la sensibilité de chacun, il est toutefois possible que des douleurs postopératoires apparaissent.

Elles sont en principe transitoires, elles ne durent que de deux à quatre jours. La durée d’apparition dépend du type d’anesthésie. L’intensité dépend du type de geste chirurgical et de votre degré de sensibilité. Parfois importantes lors des 12 à 24 premières heures après l’intervention, elles décroissent progressivement les jours suivants.

Pour diminuer au maximum ces douleurs, le médecin anesthésiste vous proposera le type d’anesthésie qui vous est le plus adapté et une ordonnance d’antalgique efficace vous sera remise avant votre retour à domicile.

En fonction de votre tolérance et de l’efficacité de ce traitement contre la douleur, celui-ci pourra être adapté par votre médecin traitant. Ce dernier a une place importante dans la prise en charge des douleurs mal soulagées par le traitement de sortie. Il est recommandé de le contacter devant toute recrudescence anormale de la douleur afin de réagir rapidement face à une éventuelle complication.

Si vous avez peur d’avoir mal après l’intervention que votre chirurgien vous a proposé, n’hésitez pas à en parler avec le médecin anesthésiste lors de la consultation préopératoire. Posez-lui toutes les questions que vous jugez utiles. Vous recevrez des informations claires sur les traitements dont vous pourrez bénéficier.

La phlébite (ou thrombophlébite) est un trouble cardiovasculaire qui correspond à la formation d’un caillot de sang dans une veine. Comme un bouchon, ce caillot bloque partiellement ou totalement la circulation sanguine dans la veine. La phlébite est plus ou moins grave en fonction du type de veine touchée (profonde ou superficielle). Si le caillot se forme dans une veine profonde, de gros calibre, un traitement doit être prodigué de toute urgence.
 

Dans l’immense majorité des cas, elle atteint une veine des jambes, c’est pourquoi ce risque est bien connu dans la chirurgie du membre inférieur et qu’il fait systématiquement l’objet d’un traitement préventif. Ce risque est lié à la diminution de mobilité observée pendant et dans les suites de l’intervention.

Deux types de phlébite, aux conséquences et aux traitements différents :

  • La phlébite superficielle, la plus courante, le caillot sanguin se forme dans une veine superficielle. La veine atteinte étant une veine de surface, elle est souvent visible, elle devient rouge, chaude et forme un « cordon » dur. Cette inflammation peut s’étendre à la peau environnante. La région de la veine atteinte est douloureuse ou sensible au toucher, parfois elle enfle légèrement (œdème local). Les douleurs peuvent persister pendant plusieurs mois. Même si elle semble anodine, on doit la considérer comme un signal d’alarme. En effet, elle est généralement un signe d’insuffisance veineuse avancée pouvant conduire à une phlébite profonde. Les patients atteints de varices sont particulièrement exposés à ce type de phlébite, c’est pourquoi un traitement préventif des varices est parfois prescrit.
  • La phlébite profonde, le caillot sanguin se forme dans une veine profonde dont le débit sanguin est important. Les symptômes sont en fonction de la taille du caillot et de l’importance de la réaction inflammatoire (douleur, engourdissement ou crampes au mollet ou à la cuisse ; mollet dur à la palpation, sensation de chaleur ; gonflement (œdème) du mollet ou de la cheville, voire de la jambe entière ; peau brillante et dure, blanche ou bleuâtre ; légère fièvre…). Parfois même une phlébite profonde peut être asymptomatique (sans symptôme) ce qui la rend d’autant plus dangereuse. Cette forme « profonde » est plus grave, le caillot risque de se détacher de la paroi de la veine, porté par le flux sanguin il peut migrer vers les poumons et obstruer l’artère pulmonaire ou une de ses branches, provoquant ainsi une embolie pulmonaire. C’est une complication rare, mais grave, pouvant potentiellement être mortelle. Ce type de caillot se forme le plus souvent dans une veine du mollet. Il est important, pour être traitée efficacement par des anticoagulants, que le diagnostic soit porté rapidement. Il est donc impératif de consulter au plus vite votre chirurgien ou votre médecin si vous présentez des symptômes de phlébite profonde (douleur et gonflement du mollet, œdème de la cheville). Il arrive malheureusement que l’embolie pulmonaire survienne sans qu’aucun signe ne soit apparu.

Certains facteurs favorisent le risque de phlébite :

  • Insuffisance veineuse ou varices
  • Maladie de coagulation du sang (thrombophilie) ou maladie inflammatoire
  • Cancer, certains sont responsables d’une coagulation du sang
  • Phlébite développée précédemment, le risque de récidive est plus important
  • Matériel implanté : stimulateur cardiaque (pacemaker) ou cathéter dans une veine pour traiter une autre maladie
  • Pilule contraceptive
  • Grossesse, surtout en fin et juste après l’accouchement
  • Tabagisme
  • Obésité

Le traitement préventif

L’indication d’un traitement préventif par anticoagulant sera évaluée par l’anesthésiste lors de la consultation d’anesthésie, en fonction des antécédents et des facteurs de risque de chaque patient. Après l’opération, il consiste en la prise d’anticoagulants dès l’intervention et pour une durée d’environ 30 à 45 jours. Il peut être administré sous la forme d’injection sous cutanée ou en comprimé. Des prises de sang régulières sont réalisées pour vérifier le taux de plaquettes et parfois l’INR (dosage de la puissance du traitement). Des bas de contention peuvent également être prescrits pour comprimer les veines superficielles et faciliter le retour veineux des pieds au cœur. Enfin, il est conseillé de bouger les jambes, de se lever et de marcher le plus possible pour faire fonctionner les muscles des jambes qui masseront les veines et facilitera ainsi le retour veineux.

Malgré toutes ces mesures de prévention, une phlébite peut cependant se produire. Son diagnostic et son traitement précoce sont les facteurs d’une guérison rapide.

L’obésité est définie par un nombre supérieur à 30 quand on divise le poids (en kg) par le carré de la taille (en mètre). Ce n’est pas une question esthétique ou une critique, mais une définition médicale.
 

La cicatrisation fait partie intégrante du processus de guérison, elle concerne les cicatrices cutanées et les tissus opérés en profondeur, elle s’effectue le plus souvent entre 2 et 4 semaines. Elle peut être un peu plus longue chez les patients obèses, car le tissu juste sous la peau est graisseux et cicatrise plus lentement. Ainsi, un hématome peut se produire même si un drain a été posé. Le risque d’une infection du site opératoire est plus grand chez les obèses car l’hématome est source d’infection et car le chirurgien est obligé de faire plus de décollement et de plus grandes cicatrices.

Les complications mécaniques sont plus fréquentes car le poids à soulever est plus important à la masse musculaire constante. Les prothèses articulaires ont plus de chance de désolidariser de l’os et le cartilage va s’user plus vite. Enfin, la rééducation est plus difficile chez un obèse.

Les complications vasculaires sont liées à un mauvais drainage veineux et une moins bonne mobilisation après une intervention. Il faut faire attention aux risques accrus de phlébites et embolie pulmonaire (caillot de sang qui remonte brusquement aux poumons).

Quand on est obèse, il est déconseillé de fumer, il faut surveiller sa glycémie (risque de diabète), et enfin l’anesthésie est plus risquée.

De nombreuses études montrent que le tabagisme augmente le risque de complications chirurgicales : hématome, infection, problème de cicatrisation, lâchage des sutures, retard de consolidation osseuse… Par exemple, il a été montré qu’en chirurgie orthopédique, le risque de complications de la cicatrisation est de 5% chez les non-fumeurs et de 31% chez les fumeurs.
 

Un sevrage tabagique pré et post-opératoire est donc fortement conseillé, voire obligatoire, pour certains types d’interventions. Pour être efficace, il doit être entrepris 6 à 8 semaines avant l’intervention chirurgicale et poursuivi durant la phase de cicatrisation.

  • Le tabagisme augmente le risque de complications infectieuses.

D’une part, la nicotine entraîne une vasoconstriction des tissus et réduit l’affluence d’oxygène. Elle agit aussi sur la qualité de la cicatrisation par la diminution de production du collagène. D’autre part, le monoxyde de carbone entraîne une diminution de l’oxygénation des tissus et une mauvaise micro-circulation sanguine.

Une étude évaluant 228 plaies provoquées a montré un taux d’infection des plaies de 12% chez les fumeurs et de 2% chez les non-fumeurs.

  • Le tabagisme augmente les problèmes de cicatrisation des tissus.

L’effet néfaste du tabagisme sur la cicatrisation cutanée et celle des tissus profonds s’explique de la même façon que le risque infectieux : la diminution de la micro-circulation cutanée et de la quantité d’oxygène apportée aux organes par le sang (hypoxie). Les complications chirurgicales sont particulièrement importantes en cas de cicatrisation, de greffe de peau ou de transfert de lambeaux musculaires. Des études ont montré un taux de nécrose partielle trois fois supérieur chez les fumeurs.

  • Le tabagisme retarde aussi la consolidation osseuse.

Une étude a révélé qu’en cas de fracture ouverte de la jambe, la consolidation survient en 32 semaines chez les fumeurs contre 28 semaines chez les non-fumeurs avec des opérations secondaires d’aide à la consolidation plus fréquentes chez les fumeurs.

Une infection nosocomiale est une infection contractée dans un établissement de santé (hôpital, clinique…) alors qu’elle était absente au moment de l’admission du patient. L’infection est généralement considérée comme nosocomiale si elle se déclare au minimum 48 heures après l’admission. Si elle apparaît avant un tel délai, on considère qu’elle était en incubation lors de l’entrée dans l’établissement. Inversement, en fonction de sa nature, elle peut se révéler plusieurs semaines, voire plusieurs mois, après les soins responsables.
 

La principale source de contamination, dans le cas d’une infection nosocomiale, est le patient lui-même et non l’environnement hospitalier ou le personnel. Le plus souvent, le patient est infecté par ses propres germes au cours de certains soins invasifs (actes chirurgicaux, sondage urinaire, respiration artificielle…). Dans les autres cas, se sont les soignants qui sont des vecteurs de transmission.

D’après une étude de l’Institut national de veille sanitaire (InVS) datant de 2012, un patient hospitalisé sur vingt (5%) contracte une infection dans l’établissement où il est soigné. Mais le risque est variable selon le profil du patient, les soins pratiqués et la durée du séjour.

Le profil du patient : Les plus de 65 ans, les nouveau-nés (en particulier les prématurés), les polytraumatisés et les grands brûlés sont les plus à risque. Paradoxalement, certains traitements peuvent également favoriser la survenue d’une infection nosocomiale (antibiotiques qui déséquilibrent la flore des patients et sélectionnent les bactéries résistantes, traitements immunosuppresseurs…).

Les soins pratiqués : Les infections sont plus fréquentes lors d’actes opératoires où les gestes invasifs sont nombreux (ouverture prolongée de la peau, fil profond, matériel mis en place, intubation, sonde urinaire, pose d’un cathéter…).

La durée du séjour : Le risque d’infection nosocomiale est diminué par 15 chez les patients hospitalisés entre 2 et 7 jours par rapport à ceux dont l’hospitalisation dure de 30 à 89 jours. Dans le cas d’une chirurgie ambulatoire (prise en charge sans hébergement et d’une durée maximale de 12 heures), même si aucune étude scientifique ne l’a encore démontré, le risque serait encore réduit.

La prévention, au cœur des préoccupations des établissements de santé.

Des Comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN), sont intégrés dans les Commissions médicales d’établissement. Leur fonction est d’améliorer les conditions d’hygiène et de prévention en fonction des données de surveillance et des progrès médicaux. Il s’agit notamment d’appliquer des protocoles d’hygiène et de soins précis avant, pendant et après chaque geste chirurgical. Soignants, patients et visiteurs doivent respecter les mesures d’hygiène et d’asepsie dictées par l’établissement.

Il est à noter, qu’il ne faut pas confondre une infection du site opératoire (nosocomiale) avec des aléas de la cicatrisation. Un défaut de cicatrisation ou la désunion secondaire d’une cicatrice opératoire peuvent devenir la porte d’entrée d’une infection, mais habituellement non nosocomiale dans ces cas.

Toute intervention chirurgicale comporte un certain nombre de risques bien identifiés sur lesquels une information précise vous a été communiquée par votre chirurgien. Mais des complications exceptionnelles ne sont ni toutes prévisibles ni même toutes connues.

De la même manière que les activités de votre vie contiennent des risques que vous ne pouvez pas toujours anticiper, il en est de même pour une intervention chirurgicale malgré les soins constants dans l’amélioration de la gestion des risques.

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