QU’EST-CE QU’UN SPONDYLOLISTHÉSIS LOMBAIRE ?
Le spondylolisthésis, glissement d’une vertèbre par rapport à une autre, est causé soit par une dégradation de la colonne vertébrale liée à l’âge, soit par une fragilité constitutive de la colonne.
Il existe trois types de spondylolisthésis lombaires :
- Le spondylolisthésis lombaire par lyse isthmique : il s’agit d’une lésion fréquente, découverte souvent par hasard, à l’occasion d’une radiographie du dos, car longtemps bien tolérée. Une partie de la vertèbre qui fait le lien entre l’avant et l’arrière de cette vertèbre, l’isthme, se fracture. La partie antérieure glisse alors progressivement vers l’avant. Cela arrive le plus souvent chez l’adolescent plutôt sportif pratiquant des activités qui exercent des contraintes répétées sur les articulations du dos (GRS, équitation…). La fracture survient le plus fréquemment sur la vertèbre lombaire L5. C’est en effet l’endroit où la colonne se creuse et est la plus sensible aux contraintes mécaniques.
- Le spondylolisthésis lombaire dégénératif, ou spondylolisthésis arthrosique : le glissement est secondaire à l’apparition d’une arthrose, liée à l’âge, des articulations entre les vertèbres et/ou à une dégénérescence du disque intervertébral (coussin entre les vertèbres).
- Le spondylolisthésis lombaire dysplasique : d’origine congénitale, ce type de spondylolisthésis est le plus rare, mais le glissement est plus important. Il résulte d’une malformation de la vertèbre lombaire L5 et/ou du sacrum pendant la croissance. Son isthme s’allonge anormalement, au point de se rompre sous la contrainte. Une fracture qui survient le plus souvent chez l’adolescent ou le jeune adulte.
Dans les trois cas, il peut alors apparaître une instabilité intervertébrale, c’est-à-dire un mouvement anormal entre deux vertèbres. Cette instabilité peut être majorée si ce spondylolisthésis est associé à une dégradation et à un écrasement du disque (coussin gélatineux, que l’on retrouve entre chaque vertèbre, a un rôle d’amortisseur). Les micro-mouvements exagérés des vertèbres entre elles peuvent alors entraîner une compression de la racine d’un ou de plusieurs des nerfs sortant de la colonne vertébrale. Cela explique les douleurs que vous ressentez.
Les nerfs qui émergent de la colonne vertébrale au niveau de la zone lombaire sont ceux qui contrôlent les mouvements et la sensibilité des membres inférieurs du corps. C’est pourquoi, s’ils sont comprimés par le mouvement anormal entre deux vertèbres, ils peuvent se manifester par :
- une lombalgie, c’est-à-dire une douleur vive au niveau du dos qui s’accompagne de contractures musculaires ;
- une sciatique, vive douleur qui irradie dans la fesse, à l’arrière de la cuisse et de la jambe, ou une cruralgie, quand cette douleur irradie à l’avant de la cuisse et de la jambe, parfois jusqu’aux pieds.
- un déficit moteur au niveau des jambes et/ou des pieds, entraînant des difficultés à marcher, voire une claudication neurogène (sensation de fatigue et/ou de fourmillement au niveau des jambes au bout d’un certain temps de marche, nécessitant de s’arrêter et/ou de s’asseoir) ;
- des troubles sensitifs (engourdissement, sensation de fourmillements et de picotements dans les jambes, perte de sensibilité dans la cuisse et/ou la jambe, etc.).
Ces symptômes peuvent concerner un seul côté du corps, ou être bilatéraux si les racines nerveuses sont comprimées des deux côtés (droite et gauche en même temps).
Dans les cas les plus évolués, le pincement est tellement important qu’il peut comprimer tous les nerfs qui passent par le rachis lombaire, y compris ceux responsables des sphincters. Cela engendre alors ce qu’on appelle un « syndrome de la queue de cheval » : incontinence urinaire, incontinence anale et perte de sensibilité au niveau périnéal, empêchant notamment de sentir la sortie des urines et des selles.
POURQUOI OPÉRER ?
Face aux symptômes neurologiques et/ou douleurs intenses dont vous souffrez, une intervention chirurgicale s’impose.
Si on vous propose aujourd’hui d’être opéré(e), c’est que vous êtes dans l’un des cas suivants :
Vous présentez des déficits moteurs ou neurologiques
Face à une perte de force ou de motricité, voire de paralysie des muscles de la jambe ou de claudication neurogène empêchant de marcher plus de quelques mètres, il n’y a pas d’autre option. Il faut opérer dans un délai court, voire en urgence, pour libérer le nerf et optimiser au maximum les chances de récupération. Sans quoi les lésions pourraient s’aggraver et/ou devenir irréversibles. En effet, un nerf comprimé trop longtemps peut perdre ses capacités de récupération : même libéré, il peut rester dysfonctionnel.
L’urgence est plus grande quand s’ajoute à la sciatique ou à la cruralgie un syndrome de la queue de cheval, se manifestant notamment par des pertes incontrôlées d’urines et de selles. Il faut agir au plus vite pour espérer pouvoir récupérer le contrôle des sphincters après l’opération.
Votre douleur n’est pas supportable et ne peut être calmée par des traitements médicaux
Si la douleur ne parvient pas à être calmée par des médicaments antalgiques, une injection directe d’anti-inflammatoire peut être réalisée au niveau du nerf comprimé (par un geste appelé « infiltration épidurale » ou « foraminale »). Une deuxième, voire une troisième infiltration, peuvent être tentées si nécessaire. En l’absence d’amélioration et si la douleur est insupportable, vous serez opéré(e). Là encore, il est recommandé d’agir relativement rapidement car, libéré trop tard, le nerf peut perdre ses capacités de récupération : des douleurs séquellaires pourraient persister de façon définitive, même après chirurgie.
Dans certains cas, le chirurgien n’attend pas les infiltrations pour vous proposer l’intervention chirurgicale, notamment si la douleur ne parvient pas à être soulagée par des traitements à base de morphine.
Votre douleur lombaire n’est plus supportable malgré une ceinture lombaire ou un corset sur mesure
Face à de vives douleurs lombaires, votre chirurgien a essayé de la traiter en immobilisant votre colonne vertébrale avec une ceinture lombaire ou un corset sur mesure (traitement aussi appelé « test au corset »). Mais, malgré un traitement bien conduit, associé à une kinésithérapie efficace, il n’a pas été possible d’améliorer vos douleurs. Votre ou vos disque(s) est(sont) trop abimé(s) et ne joue(nt) plus son(leur) rôle de stabilisateur de la colonne vertébrale. Il n’y a pas d’autre alternative, vous devez être opéré.
Avant de réaliser l’intervention, votre médecin vous a prescrit un certain nombre d’examens d’imagerie. Ils permettent de rendre compte avec précision de la localisation de l’atteinte nerveuse, mais aussi de préparer le geste opératoire et d’anticiper les difficultés préopératoires :-
- des radiographies dynamiques, réalisées en position de flexion et d’extension. Cela permet de confirmer le diagnostic d’instabilité de la colonne lombaire.
- un scanner, qui permet de voir s’il n’y a pas des constructions osseuses liées à une arthrose au même endroit, qu’il faudrait alors éliminer en même temps que le disque abîmé. Ces constructions, appelées ostéophytes ou « becs de perroquets », « poussent » sur l’os en réaction aux frottements entre les vertèbres et finissent, si elles atteignent un nerf, par le comprimer et produire les mêmes symptômes que ceux liés à l’instabilité vertébrale.
- une imagerie par résonnance magnétique (IRM), en complément du scanner, pour étudier plus précisément l’état global du ou des disque(s) (on parle d’évaluation du degré de dégénérescence discale) et les éventuelles hernies discales associées.
- une radiculographie et un radiculoscanner : cela consiste à injecter de l’iode dans le sac dural, sorte de « poche » qui enveloppe les nerfs et la moelle épinière, puis à réaliser une radiographie et un scanner pour analyser avec plus de précision les zones de compression des nerfs.
- un télérachis, c’est-à-dire une radiographie de la colonne vertébrale dans son intégralité, de face et de profil, pour analyser le morphotype global du patient et pouvoir adapter, si besoin, le geste chirurgical à réaliser.
- un angioscanner, pour bien visualiser l’emplacement des vaisseaux sanguins passant à l’avant des vertèbres, et confirmer que leur position n’empêche pas l’opération en la rendant trop risquée. Cet examen est réalisé si un geste d’arthrodèse par voie antérieures est programmé.
- un électromyogramme (EMG), si besoin, pour évaluer la qualité de fonctionnement des nerfs et essayer de préciser la gravité de la compression nerveuse. Cet examen permet également de savoir si les symptômes sont uniquement liés à l’instabilité vertébrale ou multifactoriels. En effet, ils peuvent être en partie liés à d’autres pathologies : diabète, amylose, etc. Si tel est le cas, l’opération pourra réduire les symptômes, mais pas les supprimer complètement. Cet examen n’est cependant pas systématique avant une opération.
- une ostéodensitométrie, si besoin, pour vérifier la solidité de vos os. En effet, l’opération est contre-indiquée en cas d’ostéoporose importante, du fait d’un risque important de fracture vertébrale lors de l’arthrodèse. Cet examen n’est cependant pas systématique avant une opération. Il dépend de votre âge et de vos antécédents médicaux.
TRAITEMENT
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