Discopathie Dégénérative Lombaire

Avec le temps, il est fréquent que les disques s’usent et s’affaissent, mais tout le monde n’en souffre pas pour autant.

Si on vous propose aujourd’hui d’être opéré(e), c’est que vous êtes dans l’un des cas suivants :

Vous présentez un déficit moteur ou neurologique

Face à une perte de force ou de motricité, voire de paralysie des muscles de la jambe ou de claudication neurogène empêchant de marcher plus de quelques mètres, il n’y a pas d’autre option. Il faut opérer dans un délai court, voire en urgence, pour libérer le nerf et optimiser au maximum les chances de récupération. Sans quoi les lésions pourraient s’aggraver et/ou devenir irréversibles. En effet, un nerf comprimé trop longtemps peut perdre ses capacités de récupération : même libéré, il peut rester dysfonctionnel.

L’urgence est plus grande quand s’ajoute à la sciatique ou à la cruralgie un syndrome de la queue de cheval, se manifestant notamment par des pertes incontrôlées d’urines et de selles. Il faut agir au plus vite pour espérer pouvoir récupérer le contrôle des sphincters après l’opération.

Votre douleur n’est pas supportable et ne peut être calmée par des traitements médicaux

Si la douleur ne parvient pas à être calmée par des médicaments antalgiques, une injection directe d’anti-inflammatoire peut être réalisée au niveau du disque abimé ou du nerf comprimé (par un geste appelé « infiltration épidurale » ou « foraminale »). Une deuxième voire une troisième infiltration peuvent être tentées si nécessaire. En l’absence d’amélioration et si la douleur est insupportable, vous serez opéré(e). Là encore, il est recommandé d’agir relativement rapidement car, libéré trop tard, le nerf peut perdre ses capacités de récupération : des douleurs séquellaires pourraient persister de façon définitive, même après chirurgie.

Dans certains cas, le chirurgien n’attend pas les infiltrations pour vous proposer l’intervention chirurgicale, notamment si la douleur ne parvient pas à être soulagée par des traitements à base de morphine.

Votre douleur lombaire n’est plus supportable malgré la mise en place d’une ceinture lombaire ou d’un corset sur mesure

Dans certain cas, votre chirurgien a essayé de traiter votre douleur lombaire en immobilisant votre colonne vertébrale (traitement appelé aussi « test au corset »). Malgré un traitement bien conduit, associé à une kinésithérapie efficace, il n’a pas été possible d’améliorer vos douleurs lombaires; c’est que votre(s) disque(s) est(sont) trop abimé(s) et ne joue(nt) plus son(leur) rôle de stabilisateur de la colonne vertébrale. Il n’y a pas d’autre alternative, vous devez être opéré.

Avant de réaliser l’intervention, votre médecin vous a prescrit un certain nombre d’examens d’imagerie. Ils permettent de rendre compte avec précision de la localisation de l’atteinte nerveuse, mais aussi de préparer le geste opératoire et d’anticiper les difficultés peropératoires :

• des radiographies dynamiques, réalisées en position de flexion et d’extension. Cela permet de confirmer le diagnostic d’instabilité de la colonne lombaire.
• un scanner, pour observer l’état du disque. Cet examen permet aussi de voir s’il n’y a pas des constructions osseuses liées à une arthrose au même endroit, qu’il faudrait alors éliminer en même temps que le disque abîmé. Ces constructions, appelées ostéophytes ou « becs de perroquets », « poussent » sur l’os en réaction aux frottements entre les vertèbres et finissent, si elles atteignent un nerf, par le comprimer et produire les mêmes symptômes que ceux liés à l’instabilité vertébrale.
• une imagerie par résonnance magnétique (IRM), pour compléter le scanner et étudier plus précisément l’état global du ou des disque(s) (on parle d’évaluation du degré de dégénérescence discale) et les éventuelles hernies discales associées.
• une radiculographie et un radiculoscanner : cela consiste à injecter de l’iode dans le sac dural, sorte de « poche » qui enveloppe les nerfs et la moelle épinière, puis à réaliser une radiographie et un scanner pour analyser avec plus de précision les zones de compression des nerfs.
• un télérachis, c’est-à-dire une radiographie de la colonne vertébrale dans son intégralité, de face et de profil, pour analyser le morphotype global du patient et pouvoir adapter, si besoin, le geste chirurgical à réaliser.
• un angioscanner, pour bien visualiser l’emplacement des vaisseaux sanguins passant à l’avant des vertèbres, et confirmer que leur position n’empêche pas l’opération en la rendant trop risquée.
• un électromyogramme (EMG), si besoin, pour évaluer la qualité de fonctionnement des nerfs et essayer de préciser la gravité de la compression nerveuse. Cet examen permet également de savoir si les symptômes sont uniquement liés à l’instabilité vertébrale ou multifactoriels. En effet, ils peuvent être en partie liés à d’autres pathologies : diabète, amylose, etc. Si tel est le cas, l’opération pourra réduire les symptômes, mais pas les supprimer complètement. Cet examen n’est cependant pas systématique avant une opération.
• une ostéodensitométrie, si besoin, pour vérifier la solidité de vos os. En effet, l’opération est contre-indiquée en cas d’ostéoporose importante, du fait d’un risque important de fracture vertébrale lors de l’arthrodèse. Cet examen n’est cependant pas systématique avant une opération. Il dépend de votre âge et de vos antécédents médicaux.

L’arthrodèse lombaire par voie antérieure consiste à remplacer le disque lombaire par une greffe osseuse, avant de bloquer les vertèbres entre elles pour les stabiliser. L’opération, qui ne nécessite pas de couper des muscles pour accéder à la colonne, peut être réalisée selon deux voies d’abord différentes : l’arthrodèse lombaire intersomatique par voie antérieure (ALIF) ou l’arthrodèse lombaire intersomatique par voie antéro-latérale ou oblique (OLIF)

Dans les deux cas, les objectifs sont les mêmes : restaurer la stabilité à la colonne vertébrale, et traiter les douleurs dont vous souffrez.

Le choix de l’une ou l’autre de ces techniques dépend du niveau à opérer : la première s’applique aux opérations des disques les plus bas situés (L3 à S1), la seconde aux disques les plus hauts situés (L1 à L4).

L’arthrodèse lombaire intersomatique par voie antérieure

Plus couramment appelée ALIF, pour Anterior Lumbar Interbody Fusion, cette technique consiste à enlever le ou les disque(s) défaillant(s) et à le(s) remplacer par une greffe osseuse, avant de fixer les vertèbres en bonne position grâce à un système de vis et/ou de plaque. L’opération est pratiquée à partir d’une incision au niveau de l’abdomen en dessous du nombril. Les organes de l’abdomen ne sont pas sectionnés pour accéder à la colonne, juste poussés sur le côté. Cette technique est surtout indiquée pour les opérations incluant les disques situés entre les vertèbres L4 et S1. Elle peut être réalisée sur un à quatre niveaux.

L’opération, réalisée sous anesthésie générale, dure environ une heure par niveau opéré (une heure pour un niveau, deux heures pour deux niveaux, etc.). Elle se déroule en plusieurs étapes :

Étape 1 : le repérage et l’incision

Vous serez couché(e) sur le dos. Le chirurgien pratique une incision de quelques centimètres centrée sur le(s) disque(s) à opérer, horizontale ou verticale selon les besoins. Pour accéder aux vertèbres, il doit passer entre les muscles abdominaux, puis pousser le sac péritonéal, où se trouve le tube digestif, ainsi que les uretères (canaux qui conduisent l’urine des reins vers la vessie). Les vaisseaux qui passent en avant de la colonne vertébrale (artère aorte / iliaque, veine cave / iliaque) doivent également être mobilisées dans certains cas.

Afin d’éviter tout risque d’erreur sur les niveaux à opérer, un nouveau repérage radiographique est réalisé, cette fois dos ouvert, en plaçant des repères métalliques sur la colonne vertébrale, aux endroits supposés d’intervention.

Étape 2 : la discectomie

Le(s) disque(s) abimés sont retirés. Si besoin, le chirurgien enlève également les ostéophytes ou « bec de perroquets » qui peuvent comprimer les nerfs sortant de la colonne vertébrale.

Étape 3 : l’arthrodèse elle-même

Le chirurgien introduit dans l’espace intervertébral une cale, appelée « cage », en matériaux biocompatibles, qui permet de redonner une hauteur normale entre les vertèbres. Il place ensuite à l’intérieur des fragments d’os, qu’il aura prélevé sur la crête iliaque du bassin, via une autre incision, plus petite, pratiquée sur votre flanc. L’os provenant de cet endroit est spongieux, donc relativement malléable. Cela permet de le modeler aux bonnes dimensions. Surtout, il contient des cellules souches, prêtes à se différencier en ostéoblastes et à coloniser l’espace intervertébral, pour créer une fusion osseuse entre les deux vertèbres. Si besoin, cette autogreffe est complétée par l’injection d’une pâte d’os synthétique.

La fusion osseuse n’étant pas immédiate, le chirurgien fixe ensuite aux vertèbres opérées un système de vis et/ou de plaques en titane, pour maintenir l’ensemble dans la bonne position, le temps que la greffe prenne.

Étape 6 : la fermeture

Le tissu qui enveloppe les muscles abdominaux, appelé aponévrose, est refermé avec du fil. La peau est à son tour refermée, à l’aide de fil puis d’agrafes ou de colle chirurgicale. Dans la très grande majorité des cas, il n’est pas nécessaire de mettre en place de redon.

Vous resterez à l’hôpital trois jours environ, le temps que la douleur s’atténue et de vérifier l’absence de complications neurologiques ou infectieuses.

À noter : certains chirurgiens proposent de remplacer le disque enlevé par une prothèse plutôt que par une greffe osseuse. Le résultat est équivalent, tout comme les risques de complications. Mais les indications sont plus restrictives puisque le site opératoire ne doit présenter aucun signe d’arthrose (pas d’ostéophytes).

L’arthrodèse lombaire oblique par voie antérieure

Plus couramment appelée OLIF, pour Oblique Lumbar Interbody Fusion, cette technique consiste à enlever le ou les disque(s) défaillant(s) et à le(s) remplacer par une greffe osseuse, avant de fixer les vertèbres en bonne position grâce à un système de vis et/ou de plaque. L’opération est pratiquée à partir d’une incision sur le flanc, au-dessus de la crête iliaque. Les organes de l’abdomen ne sont pas sectionnés pour accéder à la colonne, juste poussés sur le côté. Cette technique est surtout indiquée pour les opérations incluant les disques situés entre les vertèbres L1 à L4. Elle peut être réalisée sur un à quatre niveaux.

L’opération, réalisée sous anesthésie générale, dure environ une heure par niveau opéré (une heure pour un niveau, deux heures pour deux niveaux, etc.). Elle se déroule en plusieurs étapes :

Étape 1 : le repérage et l’incision

Vous serez couché(e) sur le côté, de manière à ce que le chirurgien puisse pratiquer sur votre flanc une incision oblique, de quelques centimètres. Le chirurgien écarte les deux bords de l’incision, pour pouvoir accéder à l’arrière de la cavité abdominale, où se trouve la colonne. Pour accéder aux vertèbres, il doit passer entre les muscles abdominaux, puis pousser le sac péritonéal, où se trouve le tube digestif, ainsi que les reins et les uretères (canaux qui conduisent l’urine des reins vers la vessie). Les vaisseaux qui passent en avant de la colonne vertébrale (artère aorte / iliaque, veine cave / iliaque) doivent également être mobilisées dans certains cas.

Afin d’éviter tout risque d’erreur sur les niveaux à opérer, un nouveau repérage radiographique est réalisé, cette fois dos ouvert, en plaçant des repères métalliques sur la colonne vertébrale, aux endroits supposés d’intervention.

Étape 2 : la discectomie

Le(s) disque(s) abimés sont retirés. Si besoin, le chirurgien enlève également les ostéophytes ou « bec de perroquets » qui peuvent comprimer les nerfs sortant de la colonne vertébrale.

Étape 3 : l’arthrodèse elle-même

Le chirurgien introduit dans l’espace intervertébral une cale, appelée « cage », en matériaux biocompatibles, qui permet de redonner une hauteur normale entre les vertèbres. Il place ensuite à l’intérieur des fragments d’os, qu’il aura prélevé sur la crête iliaque du bassin, via une autre incision, plus petite, pratiquée sur votre flanc. L’os provenant de cet endroit est spongieux, donc relativement malléable. Cela permet de le modeler aux bonnes dimensions. Surtout, il contient des cellules souches, prêtes à se différencier en ostéoblastes et à coloniser l’espace intervertébral, pour créer une fusion osseuse entre les deux vertèbres. Si besoin, cette autogreffe est complétée par l’injection d’une pâte d’os synthétique.

La fusion osseuse n’étant pas immédiate, le chirurgien fixe ensuite aux vertèbres opérées un système de vis et de tiges en titane, pour maintenir l’ensemble dans la bonne position, le temps que la greffe prenne.

Étape 6 : la fermeture

Le tissu qui enveloppe les muscles abdominaux, appelé aponévrose, est refermé avec du fil. La peau est à son tour refermée, à l’aide de fil puis d’agrafes ou de colle chirurgicale. Dans la très grande majorité es cas, il n’est pas nécessaire de mettre en place de redon.

Vous resterez à l’hôpital trois jours environ, le temps que la douleur s’atténue et de vérifier l’absence de complications neurologiques ou infectieuses.

À noter : certains chirurgiens proposent de remplacer le disque enlevé par une prothèse plutôt que par une greffe osseuse. Le résultat est équivalent, tout comme les risques de complications. Mais les indications sont plus restrictives puisque le site opératoire ne doit présenter aucun signe d’arthrose (pas d’ostéophytes).

Lors de l’intervention, le chirurgien peut se rendre compte que les conditions locales (anatomie du patient, inflammation des tissus, etc.) peuvent rendre difficile la réalisation de l’acte opératoire tel qu’il était prévu.

Le chirurgien devra alors prendre toutes les mesures nécessaires pour réaliser le traitement chirurgical de votre pathologie dans les conditions maximales de sécurité. Cela peut impliquer de changer de voie d’abord. Alors qu’il avait prévu de refouler le sac péritonéal, sans l’ouvrir, pour accéder à la colonne vertébrale (voie rétro-péritonéale), il peut ainsi décider de passer à travers cette cavité (voie transpéritonéale).

S’il juge, au cours de l’opération, qu’il y a un risque neurologique ou vital pour le patient (intervention mal supportée, apparition de difficultés cardiovasculaires, adhérence des structures vasculaires au niveau du disque, etc.), le chirurgien peut également renoncer à faire la greffe osseuse. Ce risque est majoré en cas de chirurgie de reprise, c’est à dire si vous aviez par exemple déjà été opéré(e) au niveau de l’abdomen pour une opération de la colonne vertébrale ou une toute autre intervention (appendicite, césarienne etc…).

Le plus souvent, l’arthrodèse réalisée par voie antérieure suffit à obtenir une bonne stabilité de la colonne lombaire. Mais il arrive que ce ne soit pas le cas. Il est alors nécessaire de la compléter par une arthrodèse postérieure, c’est à dire par la pose de tiges ou plaques métalliques complémentaires à l’arrière de la colonne lombaire, via une incision dorsale.

En général, le chirurgien anticipe cette éventualité avant la première anesthésie. Mais il peut aussi déceler un problème de mobilité plus important que prévu, nécessitant de mettre également en place des fixations à l’arrière de la colonne.

Un intervalle de trois ou quatre semaines de repos devra néanmoins séparer les deux opérations. Dans certains cas, cette seconde intervention peut être réalisée plus précocement, c’est à dire à 24-48h d’intervalle de la première chirurgie.

Il faut bouger !

Après une arthrodèse lombaire, il n’y a pas de geste interdit. Vous pouvez théoriquement tout faire : vous lever, vous asseoir, marcher, monter et descendre des escaliers… Si on vous garde trois jours à l’hôpital, c’est essentiellement pour surveiller l’apparition éventuelle de complications neurologiques et soulager les douleurs post-opératoires immédiates.

Même si aucun muscle n’a été coupé et suturé pour les besoins de l’opération, que les organes reprennent leur place après l’intervention, votre abdomen sera douloureux quelques jours, du fait notamment de l’incision au niveau de la peau. Cette douleur pourra être soulagée dans la très grande majorité des cas par des médicaments antalgiques et/ou anti-inflammatoires. Cela ne vous empêchera pas de bouger. Au contraire, on vous y encouragera.

Les vertèbres étant bloquées par un système de vis et/ou de plaque, vous pourrez vous lever dès votre retour en chambre et reprendre la plupart des gestes de la vie quotidienne : vous allonger, vous asseoir, vous promener… Vous devrez juste éviter la position assise basse (sur des sièges de moins de 60 à 65 cm de haut), le temps de la cicatrisation pour ne pas tirer sur les cicatrices.

Avant de rentrer chez vous, le chirurgien vous prescrira des médicaments contre la douleur, ainsi que des séances de kinésithérapie qui, pendant trois à quatre semaines environ, aideront à diminuer vos douleurs musculaires grâces à des massages antalgiques. Des soins infirmiers à domicile seront également nécessaires, pour changer vos pansements puis, au bout de deux ou trois semaines, enlever le fil ou les agrafes (si de la colle chirurgicale a été mise en place, les soins infirmiers ne sont pas nécessaires, et il n’y a ni agrafe ni fil à retirer).

Le chirurgien programmera avec vous des consultations de suivi à 6 semaines, puis à 3 mois, pour vérifier que tout va bien.

Néanmoins, si une douleur intense persiste au-delà de trois semaines, ou si vous ressentez une douleur inhabituelle, qui ne peut être calmée par les traitements qui vous ont été prescrits lors de votre sortie, il faut en avertir votre chirurgien.

Pourquoi devrai-je rentrer chez moi en ambulance, et non en voiture ?

Dans les premiers temps qui suivent l’intervention, la zone lombaire opérée ayant besoin de cicatriser, il faut rester relativement prudent quant aux déplacements en voiture (nécessitant une position assise basse). C’est pourquoi l’équipe médicale organisera votre retour à domicile en ambulance, en position allongée.

Vous pourrez reprendre la voiture, en tant que conducteur comme en tant que passager, trois à quatre semaines après l’opération, lorsque les douleurs se seront atténuées et que la cicatrisation aura été obtenue.

Vous pourrez reprendre une activité normale au bout de six à dix semaines, y compris retourner au travail si votre métier n’implique pas de contraintes mécaniques importantes au niveau du dos (le port de charges est à éviter pendant au moins trois mois).

Comme vous l’avez compris, un système de vis et/ou de plaque va être installé sur votre colonne vertébrale, afin de maintenir la greffe osseuse en place. Malgré la rigidité du matériel mis en place, la raideur de votre dos ne sera que temporaire. Bien que trois ou quatre vertèbres fusionnées devraient, théoriquement, rendre le dos moins mobile, cette sensation n’est pas attestée. Les patients se plaignent davantage de la raideur liée aux contractures musculaires réflexes liées aux fortes douleurs d’avant l’opération. Après l’intervention, beaucoup expriment l’impression d’avoir retrouvé de la mobilité.

Pourquoi aurez-vous une limitation de vos activités physiques pendant au moins trois mois ?

L’arthrodèse lombaire consiste à remplacer le disque par une greffe osseuse, puis à fixer les vertèbres entre elles pour qu’elles ne bougent pas. Certes, l’ensemble est assez solide pour que vous puissiez vous lever et marcher, mais la greffe met plusieurs mois à prendre : pour que la fusion entre les vertèbres soit effective, il faut que les cellules osseuses de votre organisme colonisent le biomatériau et l’englobe. Cela prend au moins trois à six mois.

En attendant la fin de ce processus de fusion osseuse spontanée, le non-respect des consignes de reprise progressive de vos activités physiques risque de fragiliser la greffe et de déplacer le matériel mis en place (cage, plaques, vis…). Vous devrez donc reprendre vos activités physiques selon le protocole suivant :

• Reprise de la marche et de l’ensemble de vos déplacements à pied dès votre réveil de l’opération ;
• Reprise de la conduite et du port de charges modérées au bout de 15 à 21 jours ;
• Reprise du vélo d’appartement et de la natation au bout de 6 à 10 semaines ;
• Reprise de l’ensemble de vos activités physiques habituelles et du port de charges lourdes seulement après le feu vert du chirurgien (décision clinique et/ou radiographique qui sera prise entre le 3e et le 6e mois). 

Pourquoi fumer nuit fortement à la réussite de l’opération ?

Comme vous l’avez compris, l’arthrodèse vise à obtenir la soudure entre deux vertèbres. Dans plus 95 % des cas, cela fonctionne. Sauf chez les fumeurs : chez eux, le taux de succès est réduit de 20 à 30 %.

De façon générale, de nombreuses études montrent que le tabagisme actif augmente le risque de complications chirurgicales (hématome, infection, problèmes de cicatrisation, lâchage des sutures…). Mais, dans le cas de l’arthrodèse, le succès de l’opération est également en jeu.

Le tabac, parce qu’il altère la microcirculation sanguine et réduit les apports d’oxygène dans les tissus, ralentit voire compromet la consolidation osseuse. La greffe peut ne pas prendre. On parle de pseudarthrodèse ou de faillite mécanique. Cela peut favoriser le déplacement du matériel implanté et créer une instabilité. Si cela arrive, il faut recommencer toute l’opération, sans garantie de succès. Dans les cas les plus grave, cette faillite mécanique peut occasionner une fracture osseuse. En effet, les systèmes de tiges et/ou plaques métalliques qui servent à l’arthrodèse sont directement vissées dans le corps des vertèbres. Si ces derniers présentent une fragilité, il y a un risque.

Arrêter de fumer avant et après l’opération est donc nécessaire, jusqu’à six à douze mois après votre sortie de l’hôpital.

Pourquoi existe-t’il un risque de persistance des symptômes ?

Comme vous l’avez compris, l’opération que vous allez subir vise, notamment, à traiter vos douleurs et signes neurologiques si vous en présentez, en libérant le nerf comprimé (sténose lombaire, arthrose, hernie discale etc…). Pourtant, il arrive que l’opération n’apporte pas tout le bénéfice escompté.

Sans que l’on sache toujours pourquoi, les douleurs que vous aviez avant l’opération peuvent persister malgré un geste chirurgical bien fait. Cette douleur persistante, atténuée mais toujours présente au réveil, peut n’être que transitoire et s’expliquer par une réaction du nerf à l’étirement. Avant l’opération, le ou les disque(s) étant affaissé(s), le nerf s’était peut-être rétracté. Après l’opération, l’espace discal retrouvé entre les vertèbres a pu conduire à l’étirer.

Mais il arrive que la douleur soit séquellaire et définitive. On parle alors de radiculopathie ou de neuropathie chronique. Ce risque de mauvaise récupération nerveuse est majoré :

• Si les nerfs ont été comprimés de façon importante pendant longtemps, car cela leur fait perdre leur capacité de cicatrisation et de récupération. Dans ces cas-là, la situation ne peut pas empirer, mais les symptômes ne seront pas totalement guéris. En cas de douleur, des traitements médicamenteux devront mis en place.
• En cas de tabagisme actif. Il est donc fortement recommandé d’arrêter de fumer avant l’intervention, afin d’optimiser les chances de réussite de l’opération.

Pourquoi le matériel implanté peut-il nécessiter d’être retiré et/ou repositionné ?

Comme vous l’avez compris, lors de cette opération, des implants seront fixés sur une ou plusieurs de vos vertèbres. Ces vis et plaques ou tiges servent, pendant le processus de consolidation naturelle de l’os, à maintenir en bonne position les vertèbres. Dans la majorité des cas, ils sont bien tolérés par l’organisme et il n’y a pas de complication. Cependant, tout acte chirurgical comporte un certain nombre de risques, notamment ceux liés au positionnement de ce matériel.

• Malposition des implants

Lors de l’intervention, le matériel utilisé pour l’arthrodèse peut être mal positionné et entrer en conflit avec des structures neurologiques, entrainant inconstamment des douleurs post-opératoires anormales, voire une paralysie. Dans le cas d’une arthrodèse lombaire, le risque de voir apparaître de tels symptômes liés à une malposition d’implants est de 2 à 5 %.

Les déficits neurologiques surviennent en général dans les 24 à 48 heures, quand vous êtes encore à l’hôpital. Si vous en avez après l’opération, il faut en avertir immédiatement l’infirmier(e) du service, qui contactera alors votre chirurgien. Un IRM ou un scanner sera réalisé pour confirmer la malposition d’implant. Une nouvelle opération devra alors être programmée pour enlever le matériel et le repositionner.

• Conflit entre les implants et les structures alentours

Une fois la consolidation obtenue et votre pathologie guérie, les implants sont, dans la très grande majorité des cas laissés à vie puisqu’ils sont englobés dans la greffe osseuse et ostéo-intégrés. Il existe de très rares situations lors desquelles le matériel doit être retiré. Cette décision est prise au cas par cas par votre chirurgien

• Rupture du matériel

Du fait de sa fragilité propre, notamment lorsqu’il est soumis à des charges répétées, l’implant subit un phénomène de mise en contrainte à répétition qui peut aller jusqu’à sa rupture. Cette situation est surtout observée en cas de pseudarthrodèse, c’est-à-dire si la greffe osseuse ne prend pas. Elle se présente donc souvent à distance de l’intervention.

Si cela arrive, vous n’aurez pas forcément mal. Vous pouvez parfois percevoir comme un petit bruit de cassure. Dans ce cas, il faut contacter votre chirurgien, qui vous prescrira les examens d’imagerie nécessaires.

• Déplacement du matériel

Le déplacement d’un implant peut survenir du fait de sa rupture ou de contraintes mécaniques trop élevées sur les structures osseuses, notamment en cas de fragilité du tissu osseux (ostéoporose par exemple).Une gêne peut alors apparaître, voire des douleurs au niveau dos, du fait d’un conflit entre le matériel et les structures alentour.

En quoi le matériel implanté prédispose-t-il à l’infection ?

Comme vous l’avez compris, lors de cette opération, le chirurgien fixera sur vos vertèbres des implants métalliques, en titane ou en alliages (avec du cobalt, du nickel ou du chrome). Ces vis sont tolérées par le corps humain. Et, dans la majorité des cas, ils n’engendrent pas de complication. Cependant, tout acte chirurgical comporte un certain nombre de risques, notamment celui de l’infection du site opératoire.

La présence de corps étrangers métalliques prédispose à l’infection. Quelle que soit leur matière, ils ne possèdent aucun moyen de défense naturel contre les bactéries. Si une infection se déclenche dans votre corps, le matériel peut l’entretenir, même si le foyer infectieux est situé à distance. Par exemple, une infection d’un doigt ou d’une dent peut infecter du matériel d’ostéosynthèse mis en place sur la colonne vertébrale. Elle peut survenir rapidement ou des années après, mais dans tous les cas elle conduit à une reprise chirurgicale pour réaliser un lavage du matériel, accompagné d’une antibiothérapie adaptée. Le matériel n’est pas systématiquement changé ou retiré. Afin de diminuer le risque infectieux, l’anesthésiste et le chirurgien vous prescrivent un antibiotique quelques dizaines de minutes avant l’intervention. Comme tout médicament, vous êtes susceptible de présenter une réaction allergique à cet antibiotique.

Pourquoi existe-t’il un risque très faible d’atteinte neurologique pendant ou après une opération du rachis lombaire ?

Dans la majorité des cas, cette intervention se déroule sans complication. Cependant, dès lors qu’on intervient au niveau du rachis, il y a toujours un risque de lésion nerveuse durant l’intervention.

Pour accéder au canal vertébral et y enlever les ostéophytes, le chirurgien est obligé de pousser légèrement le(s) nerf(s) et/ou le sac dural qui contient les racines nerveuses lombaires. Dans de très rares cas, la mobilisation des structures neurologiques peut entraîner une souffrance du nerf, appelée aussi « lésion de traction ».

Selon le degré de souffrance du (des) nerf(s), cette lésion de traction peut entraîner :

• la paralysie d’un ou de plusieurs muscles de la jambe et/ou du pied ;
• une perte de sensibilité dans une partie ou la totalité de la jambe et du pied ;
• ou, dans les cas les plus sévères mais plus rares, un syndrome de la queue de cheval avec pertes incontrôlées d’urines et de selles.

Ces complications peuvent être temporaires ou définitives.

Pourquoi existe-t’il un risque faible d’éventration après une arthrodèse lombaire par voie antérieure ?

Dans la majorité des cas, cette intervention se déroule sans complication. Cependant, dès lors qu’on ouvre l’abdomen, il y a toujours un risque d’éventration, c’est-à-dire d’extériorisation du sac péritonéal et de son contenu, non pas par la cicatrice de la peau, mais pas celle, plus profonde, pratiquée dans l’aponévrose, c’est-à-dire dans le tissu qui enveloppe les muscles abdominaux. Cela arrive quand les fils lâchent au niveau de cette suture profonde.

Cette éventration n’est pas forcément douloureuse, mais elle peut le devenir si un morceau d’intestin se retrouve coincé et s’étrangle dans l’ouverture. Dans ce cas-là, le transit s’arrête et créée une occlusion intestinale. Si vous ressentez une forte douleur abdominale associée à l’absence de selles, il faut en avertir votre chirurgien. L’éventration nécessite de réintervenir pour suturer à nouveau l’aponévrose.

Pourquoi existe-t-il un risque faible de complications sexuelles après une arthrodèse lombaire par voie antérieure ?

Dans la majorité des cas, cette intervention se déroule sans complication. Cependant, dès lors qu’on intervient à proximité d’un faisceau de nerfs, il y a toujours un risque de lésion nerveuse.

À l’avant de la colonne vertébrale passe le plexus hypogastrique, réseau de nerfs qui contrôle les fonctions sexuelles (érection et éjaculation chez l’homme, lubrification et sensibilité vaginale chez la femme). De par sa position, il peut être abîmé, le plus souvent de façon transitoire, parfois de façon définitive.

Pourquoi existe-t-il un risque exceptionnel de lésion de l’intestin, du rein ou d’un autre organe de l’abdomen ?

Comme vous l’avez compris, votre chirurgien devra refouler les organes de la cavité abdominale sur le côté pour accéder à la colonne vertébrale. Dans la très grande majorité des cas, cela n’engendre pas de complication. Cependant, tout acte chirurgical comporte des risques, notamment celui, très exceptionnel, de léser l’un de ces organes (colon, intestin, uretère, rein…).

Dans les quelques jours qui suivent l’opération, le transit intestinal peut tarder à reprendre du fait du léger traumatisme causé par l’ouverture de l’abdomen et la mobilisation des viscères. Mais cela ne doit vous inquiéter que si une douleur apparaît et s’accentue. Si tel est le cas, il faut en avertir immédiatement l’infirmier(e) du service, qui en alertera alors votre chirurgien. Même chose si du sang apparaît dans vos urines ou si vous n’arrivez plus à uriner, si une douleur vive apparaît dans la fosse lombaire, etc.

Pourquoi existe-t-il un risque exceptionnel de formation d’un hématome à l’intérieur même de la colonne vertébrale ?

Dans la majorité des cas, cette intervention se déroule sans complication. Cependant, dès lors qu’on intervient au niveau du rachis, il y a toujours un risque qu’un hématome se crée dans le canal vertébral, à l’endroit où passent les nerfs, après la fin de l’intervention.

Parce que les nerfs et le sac dural sont entourés par de nombreuses petites veines et artères, un hématome peut se former progressivement dans le canal vertébral après l’opération. Parce qu’il comprime les nerfs et/ou le sac dural, des douleurs et/ou des troubles neurologiques apparaissent, plus ou moins rapidement, de manière progressivement croissante dans les 6 à 48 heures suivant l’intervention.

Si c’est le cas, il faut en avertir immédiatement l’infirmier(e) du service, qui contactera alors votre chirurgien.  Un scanner ou une IRM sera fait dans les meilleurs délais afin de confirmer le diagnostic et de réaliser un drainage chirurgical de l’hématome du canal vertébral. Cette complication peut entraîner des paralysies temporaires ou définitives, même si l’hématome est évacué efficacement, dans les meilleurs délais.

Pourquoi existe-t-il un risque exceptionnel de brèche durale ?

Dans la majorité des cas, cette intervention se déroule sans complication. Cependant, dès lors qu’on intervient au niveau de la colonne vertébrale, il y a toujours un risque, même faible, de léser la dure mère, c’est-à-dire le tissu, aussi appelé « méninge », qui enveloppe et protège le système nerveux central. En résulte une fuite du liquide céphalo-rachidien dans lequel baignent les racines nerveuses et la moelle épinière, mais aussi le cerveau.

La plupart du temps, le chirurgien se rend compte de la lésion pendant l’opération et suture la brèche. Mais si la plaie est passée inaperçue, ou si la fuite de liquide persiste malgré une suture efficace, pourrait apparaître un écoulement clair et transparent au niveau du pansement, associé à des migraines importantes, de la somnolence, des douleurs anormales au niveau des membres, etc. Autant de symptômes qui doivent vous conduire à alerter immédiatement l’infirmier(e) du service, qui contactera alors votre chirurgien, car ce sont les signes d’un début d’hypopression intracrânienne, due à la diminution progressive de la quantité du liquide habituellement présent au niveau du cerveau. Une situation extrêmement rare mais dangereuse, qui peut en plus se compliquer, dans les cas les plus extrêmes, par une méningite (infection des tissus qui entourent le cerveau). Une nouvelle opération doit, la plupart du temps, être réalisée pour tenter une nouvelle suture de la brèche.

Pourquoi existe-t-il un risque exceptionnel de spondylodiscite ?

Suite à toute intervention, une infection est toujours possible, même si le risque survient de manière exceptionnelle. Dans la chirurgie du rachis lombaire, cette infection touche le disque intervertébral du niveau opéré. On parle de spondylodiscite.

Cette complication, qui se manifeste par des douleurs inflammatoires au niveau du rachis, se traite par un drainage chirurgical de l’infection. Lors de cette intervention, des prélèvements bactériologiques sont réalisés. Ils permettent de mettre en place, juste après, une antibiothérapie efficace de manière prolongée, adaptée à la bactérie qui a été mise en évidence par ces prélèvements.

Pourquoi y a-t-il un risque de fracture de la crête iliaque alors qu’on opère la colonne vertébrale ?

Comme vous l’avez compris, lors de cette opération, le chirurgien prélèvera un morceau d’os sur la crête iliaque du bassin, en vue de le greffer à la place du disque abîmé. Dans la majorité des cas, cela n’engendre pas de complication. Cependant, ce geste peu dangereux comporte tout de même un risque de fracture de la partie antérieure de la crête iliaque.

Pourquoi existe-t-il un risque très exceptionnel d’hémorragie grave ?

Le risque de léser la veine cave ou l’artère aorte lors de l’ablation des ostéophytes est très exceptionnel quand l’opération est réalisée par voie postérieure, car ces vaisseaux sanguins sont plutôt situés à l’avant de la colonne. Néanmoins ce risque ne peut être totalement exclu.

Lorsqu’il survient, il peut entraîner une hémorragie gravissime, pouvant être mortelle.

Pourquoi existe-t-il un risque faible de récidive des douleurs ?

L’intervention que vous allez subir ne vous prémunit pas d’une récidive de douleurs liées à une discopathie, à un autre niveau de la colonne vertébrale. L’arthrodèse ayant définitivement bloqué entre elles les vertèbres lombaires opérées, celles-ci ne présentent plus aucun risque d’affaissement et/ou d’instabilité. Mais, comme la discopathie est une pathologie notamment liée à l’âge, elle peut survenir à d’autres étages, parfois accompagnée d’une arthrose. La pathologie peut apparaître au niveau lombaire si toutes les vertèbres n’y ont pas déjà été opérées, mais aussi au niveau cervical ou thoracique. Ce dans les mois ou années suivant l’opération. Ils peuvent alors comprimer les racines nerveuses qui en sortent et/ou la moelle épinière. Là encore, le pincement pourra entraîner des douleurs et des déficits neurologiques, au niveau des membres inférieurs ou supérieurs du corps. Si tel est le cas, il faudra de nouveau opérer.

Pourquoi, pouvez-vous ressentir des douleurs après une intervention chirurgicale ?

Des médicaments contre la douleur sont systématiquement administrés avant même le réveil de l’anesthésie et par la suite à intervalles réguliers. Malgré cela et en fonction de la sensibilité de chacun, il est toutefois possible que des douleurs postopératoires apparaissent.

Elles sont en principe transitoires, elles ne durent que de deux à quatre jours. La durée d’apparition dépend du type d’anesthésie. L’intensité dépend du type de geste chirurgical et de votre degré de sensibilité. Parfois importantes lors des 12 à 24 premières heures après l’intervention, elles décroissent progressivement les jours suivants.

Pour diminuer au maximum ces douleurs, le médecin anesthésiste vous proposera le type d’anesthésie qui vous est le plus adapté et une ordonnance d’antalgique efficace vous sera remise avant votre retour à domicile.

En fonction de votre tolérance et de l’efficacité de ce traitement contre la douleur, celui-ci pourra être adapté par votre médecin traitant. Ce dernier a une place importante dans la prise en charge des douleurs mal soulagées par le traitement de sortie. Il est recommandé de le contacter devant toute recrudescence anormale de la douleur afin de réagir rapidement face à une éventuelle complication.

Si vous avez peur d’avoir mal après l’intervention que votre chirurgien vous a proposé, n’hésitez pas à en parler avec le médecin anesthésiste lors de la consultation préopératoire. Posez-lui toutes les questions que vous jugez utiles. Vous recevrez des informations claires sur les traitements dont vous pourrez bénéficier.

Pourquoi existe-t-il un risque de développer une phlébite après une intervention du membre inférieur ?

La phlébite (ou thrombophlébite) est un trouble cardiovasculaire qui correspond à la formation d’un caillot de sang dans une veine. Comme un bouchon, ce caillot bloque partiellement ou totalement la circulation sanguine dans la veine. La phlébite est plus ou moins grave en fonction du type de veine touchée (profonde ou superficielle). Si le caillot se forme dans une veine profonde, de gros calibre, un traitement doit être prodigué de toute urgence.

Dans l’immense majorité des cas, elle atteint une veine des jambes, c’est pourquoi ce risque est bien connu dans la chirurgie du membre inférieur et qu’il fait systématiquement l’objet d’un traitement préventif. Ce risque est lié à la diminution de mobilité observée pendant et dans les suites de l’intervention.

Deux types de phlébite, aux conséquences et aux traitements différents :

La phlébite superficielle, la plus courante, le caillot sanguin se forme dans une veine superficielle. La veine atteinte étant une veine de surface, elle est souvent visible, elle devient rouge, chaude et forme un « cordon » dur. Cette inflammation peut s’étendre à la peau environnante. La région de la veine atteinte est douloureuse ou sensible au toucher, parfois elle enfle légèrement (œdème local). Les douleurs peuvent persister pendant plusieurs mois. Même si elle semble anodine, on doit la considérer comme un signal d’alarme. En effet, elle est généralement un signe d’insuffisance veineuse avancée pouvant conduire à une phlébite profonde. Les patients atteint de varices sont particulièrement exposés à ce type de phlébite, c’est pourquoi un traitement préventif des varices est parfois prescrit

La phlébite profonde, le caillot sanguin se forme dans une veine profonde dont le débit sanguin est important. Les symptômes sont fonction de la taille du caillot et de l’importance de la réaction inflammatoire (douleur, engourdissement ou crampes au mollet ou à la cuisse ; mollet dur à la palpation, sensation de chaleur ; gonflement (œdème) du mollet ou de la cheville, voire de la jambe entière ; peau brillante et dure, blanche ou bleuâtre ; légère fièvre…). Parfois même une phlébite profonde peut être asymptomatique (sans symptôme) ce qui la rend d’autant plus dangereuse. Cette forme « profonde » est plus grave, le caillot risque de se détacher de la paroi de la veine, porté par le flux sanguin il peut migrer vers les poumons et obstruer l’artère pulmonaire ou une de ses branches provoquant ainsi une embolie pulmonaire. C’est une complication rare, mais grave, pouvant potentiellement être mortelle. Ce type de caillot se forme le plus souvent dans une veine du mollet. Il est important, pour être traitée efficacement par des anticoagulants, que le diagnostic soit porté rapidement. Il est donc impératif de consulter au plus vite votre chirurgien ou votre médecin si vous présentez des symptômes de phlébite profonde (douleur et gonflement du mollet, œdème de la cheville). Il arrive malheureusement que l’embolie pulmonaire survienne sans qu’aucun signe ne soit apparu.

Certains facteurs favorisent le risque de phlébite :

• Insuffisance veineuse ou varices
• Maladie de coagulation du sang (thrombophilie) ou maladie inflammatoire
• Cancer, certains sont responsables d’une coagulation du sang
• Phlébite développée précédemment, le risque de récidive est plus important
• Matériel implanté : stimulateur cardiaque (pacemaker) ou cathéter dans une veine pour traiter une autre maladie
• Pilule contraceptive
• Grossesse, surtout en fin et juste après l’accouchement
• Tabagisme
• Obésité

Le traitement préventif

L’indication d’un traitement préventif par anticoagulant sera évalué par l’anesthésiste lors de la consultation d’anesthésie, en fonction des antécédents et des facteurs de risque de chaque patient. Après l’opération, il consiste en la prise d’anticoagulants dès l’intervention et pour une durée d’environ 30 à 45 jours. Il peut être administré sous la forme d’injection sous cutanée ou en comprimé. Des prises de sang régulières sont réalisées pour vérifier le taux de plaquettes et parfois l’INR (dosage de la puissance du traitement). Des bas de contention peuvent également être prescrits pour comprimer les veines superficielles et faciliter le retour veineux des pieds au cœur. Enfin, il est conseillé de bouger les jambes, de se lever et de marcher le plus possible pour faire fonctionner les muscles des jambes qui masseront les veines et facilitera ainsi le retour veineux.

Malgré toutes ces mesures de prévention, une phlébite peut cependant se produire. Son diagnostic et son traitement précoce sont les facteurs d’une guérison rapide.

Pourquoi l’obésité augmente le risque de complications chirurgicales ?

L’obésité est définie par un nombre supérieur à 30 quand on divise le poids (en kg) par le carré de la taille (en mètre). Ce n’est pas une question esthétique ou une critique mais une définition médicale.

La cicatrisation fait partie intégrante du processus de guérison, elle concerne les cicatrices cutanées et les tissus opérés en profondeur, elle s’effectue le plus souvent entre 2 et 4 semaines. Elle peut être un peu plus longue chez les patients obèses car le tissu juste sous la peau est graisseux et cicatrise plus lentement. Ainsi un hématome peut se produire même si un drain a été posé. Le risque d’une infection du site opératoire est plus grand chez les obèses car l’hématome est source d’infection et car le chirurgien est obligé de faire plus de décollement et de plus grandes cicatrices.

Les complications mécaniques sont plus fréquentes car le poids à soulever est plus important à la masse musculaire constante. Les prothèses articulaires ont plus de chance de désolidariser de l’os et le cartilage va s’user plus vite. Enfin, la rééducation est plus difficile chez un obèse.

Les complications vasculaires sont liées à un mauvais drainage veineux et une moins bonne mobilisation après une intervention. Il faut faire attention aux risques accrus de phlébites et embolie pulmonaire (caillot de sang qui remonte brusquement aux poumons).

Quand on est obèse, il est déconseillé de fumer, il faut surveiller sa glycémie (risque de diabète), et enfin l’anesthésie est plus risquée.

Pourquoi le tabac augmente-t-il de façon très significative les complications chirurgicales ?

De nombreuses études montrent que le tabagisme augmente le risque de complications chirurgicales : hématome, infection, problème de cicatrisation, lâchage des sutures, retard de consolidation osseuse… Par exemple, il a été montré qu’en chirurgie orthopédique, le risque de complications de la cicatrisation est de 5% chez les non-fumeurs et de 31% chez les fumeurs.

Un sevrage tabagique pré et post opératoire est donc fortement conseillé, voir obligatoire pour certains types d’interventions. Pour être efficace, il doit être entrepris 6 à 8 semaines avant l’intervention chirurgicale et poursuivi durant la phase de cicatrisation.

Le tabagisme augmente le risque de complications infectieuses.

D’une part, la nicotine entraîne une vasoconstriction des tissus et réduit l’affluence d’oxygène. Elle agit aussi sur la qualité de la cicatrisation par la diminution de production du collagène. D’autre part, le monoxyde de carbone entraîne une diminution de l’oxygénation des tissus et une mauvaise microcirculation sanguine.

Une étude évaluant 228 plaies provoquées a montré un taux d’infection des plaies de 12% chez les fumeurs et de 2% chez les non-fumeurs.

Le tabagisme augmente les problèmes de cicatrisation des tissus.

L’effet néfaste du tabagisme sur la cicatrisation cutanée et celle des tissus profonds s’explique de la même façon que le risque infectieux : la diminution de la microcirculation cutanée et de la quantité d’oxygène apportée aux organes par le sang (hypoxie) . Les complications chirurgicales sont particulièrement importantes en cas de cicatrisation de greffe de peau ou de transfert de lambeaux musculaires. Des études ont montré un taux de nécrose partielle trois fois supérieur chez les fumeurs.

Le tabagisme retarde aussi la consolidation osseuse.

Une étude a révélé qu’en cas de fracture ouverte de la jambe, la consolidation survient en 32 semaines chez les fumeurs contre 28 semaines chez les non-fumeurs avec des opérations secondaires d’aide à la consolidation plus fréquentes chez les fumeurs.

Pourquoi subsiste-t-il un faible risque d’infection nosocomiale ?

Une infection nosocomiale est une infection contractée dans un établissement de santé (hôpital, clinique…) alors qu’elle était absente au moment de l’admission du patient. L’infection est généralement considérée comme nosocomiale si elle se déclare au minimum 48 heures après l’admission. Si elle apparaît avant un tel délai, on considère qu’elle était en incubation lors de l’entrée dans l’établissement. Inversement, en fonction de sa nature, elle peut se révéler plusieurs semaines, voire plusieurs mois, après les soins responsables.

La principale source de contamination, dans le cas d’une infection nosocomiale, est le patient lui-même et non l’environnement hospitalier ou le personnel. Le plus souvent, le patient est infecté par ses propres germes au cours de certains soins invasifs (actes chirurgicaux, sondage urinaire, respiration artificielle…). Dans les autres cas, se sont les soignants qui sont des vecteurs de transmission.

D’après une étude de l’Institut national de veille sanitaire (InVS) datant de 2012, un patient hospitalisé sur vingt (5%) contracte une infection dans l’établissement où il est soigné. Mais le risque est variable selon le profil du patient, les soins pratiqués et la durée du séjour.

Le profil du patient : Les plus de 65 ans, les nouveau-nés (en particulier les prématurés), les polytraumatisés et les grands brûlés sont les plus à risque. Paradoxalement, certains traitements peuvent également favoriser la survenue d’une infection nosocomiale (antibiotiques qui déséquilibrent la flore des patients et sélectionnent les bactéries résistantes, traitements immunosuppresseurs…).

Les soins pratiqués : Les infections sont plus fréquentes lors d’actes opératoires où les gestes invasifs sont nombreux (ouverture prolongée de la peau, fil profond, matériel mis en place, intubation, sonde urinaire, pose d’un cathéter…).

La durée du séjour : Le risque d’infection nosocomiale est diminué par 15 chez les patients hospitalisés entre 2 et 7 jours par rapport à ceux dont l’hospitalisation dure de 30 à 89 jours. Dans le cas d’une chirurgie ambulatoire (prise en charge sans hébergement et d’une durée maximale de 12 heures), même si aucune étude scientifique ne l’a encore démontré, le risque serait encore réduit.

La prévention, au cœur des préoccupations des établissements de santé.

Des Comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN), sont intégrés dans les Commissions médicales d’établissement. Leur fonction est d’améliorer les conditions d’hygiène et de prévention en fonction des données de surveillance et des progrès médicaux. Il s’agit notamment d’appliquer des protocoles d’hygiène et de soins précis avant, pendant et après chaque geste chirurgical. Soignants, patients et visiteurs doivent respecter les mesures d’hygiène et d’asepsie dictées par l’établissement.

Il est à noter, qu’il ne faut pas confondre une infection du site opératoire (nosocomiale) avec des aléas de la cicatrisation. Un défaut de cicatrisation ou la désunion secondaire d’une cicatrice opératoire peuvent devenir la porte d’entrée d’une infection, mais habituellement non nosocomiale dans ces cas.

Pourquoi existe-t-il toujours un risque de complications exceptionnelles non prévisibles ou non connues ?

Toute intervention chirurgicale comporte un certain nombre de risques bien identifiés sur lesquels une information précise vous a été communiquée par votre chirurgien. Mais des complications exceptionnelles ne sont ni toutes prévisibles ni même toutes connues.

De la même manière que les activités de votre vie contiennent des risques que vous ne pouvez pas toujours anticiper, il en est de même pour une intervention chirurgicale malgré les soins constants dans l’amélioration de la gestion des risques.

Pourquoi est-il parfois nécessaire d’effectuer un dépistage du VIH et de l’hépatite virale ?

Lors d’une intervention chirurgicale les aiguilles et les lames de bistouri sont au contact du sang du patient.

Bien que de multiples précautions soient prises, il peut arriver qu’un des soignants se blesse avec des instruments ayant été en contact avec votre sang. Dans ce cas il est important de connaître le statut sérologique du patient et du soignant au moment de l’accident, pour mettre en œuvre une thérapie antivirale immédiate si cela s’avérait nécessaire.