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QU’EST CE QUE LE CANAL LOMBAIRE ÉTROIT ?

Le canal lombaire étroit est un rétrécissement du canal vertébral au niveau lombaire, dû à l’arthrose.

Cette pathologie se manifeste par des difficultés à marcher et/ou des douleurs importantes. Elle est liée à un rétrécissement du canal central de la colonne vertébrale, dans sa partie lombaire, en bas du dos. Elle s’explique par l’arthrose, c’est-à-dire par une destruction progressive et liée à l’âge d’un ou de plusieurs disque(s) situés entre les vertèbres et par la dégénérescence des articulations situées en arrière de la colonne vertébrale.

Entre chaque vertèbre se trouve un coussin gélatineux, le disque, qui joue le rôle d’amortisseur. Il est là pour absorber les chocs et permettre les mouvements normaux de la colonne vertébrale. Il évite également que les os frottent ou s’entrechoquent. Si l’un de ces disques s’affaissent, ce qui est normal avec l’âge, les vertèbres qui l’encadrent se retrouvent en contact. En réaction et pour prévenir l’usure, les os concernés produisent des excroissances, appelées ostéophytes ou « becs de perroquet ». En grandissant, ces déformations peuvent réduire le diamètre du canal qui traverse l’arrière des vertèbres lombaires. Au niveau des articulations   situées à l’arrière de la colonne vertébrale, le même phénomène peut se produire ; la destruction du cartilage entraîne l’apparition des excroissances qui peuvent alors comprimer les racines nerveuses. On parle de canal lombaire étroit, ou de sténose lombaire.

Le rétrécissement du canal lombaire finit par comprimer les nerfs qui y cheminent, c’est-à-dire les nerfs qui contrôlent les mouvements et la sensibilité des membres inférieurs du corps. Selon le(s) nerf(s) concerné(s) et le degré de compression, cela peut se manifester par :

  • des douleurs chroniques au niveau du dos (lombalgie), de la fesse et l’arrière de la jambe (sciatique), de l’avant de la jambe (cruralgie), pouvant parfois irradier jusque dans le pied ;
  • des déficits moteurs au niveau des jambes et/ou des pieds, entraînant des difficultés à marcher voire l’impossibilité de faire plus de quelques mètres sans que les jambes ne se dérobent sous les pas (claudication neurogène), cette situation pouvant aller jusqu’à une paralysie de la jambe et/ou du pied ;
  • des troubles sensitifs (engourdissement, sensation de fourmillements et de picotements dans les jambes, perte de sensibilité dans la cuisse et/ou la jambe, etc.) ;
  • d’autres déficits neurologiques, tels qu’une perte de contrôle des urines ou une incontinence anale.

Ces symptômes peuvent concerner un seul côté du corps, mais ils peuvent aussi être bilatéraux si les ostéophytes viennent comprimer les deux racines nerveuses (droite et gauche en même temps).

L’évolution est progressive, sur plusieurs mois ou sur plusieurs années. Sans traitement chirurgical, le rétrécissement du canal vertébral peut aller jusqu’à comprimer tous les nerfs qui passent par le rachis lombaire, y compris ceux qui sont responsables des sphincters. Il engendre alors ce qu’on appelle un « syndrome de la queue de cheval » : incontinence urinaire, incontinence anale et perte de sensibilité au niveau périnéal, empêchant notamment de sentir la sortie des urines et/ou des selles.

POURQUOI OPÉRER ?

Avec l’âge, de nombreuses personnes ont un rétrécissement du canal vertébral lombaire, mais toutes n’en souffrent pas.
Une intervention peut se justifier dans l’un des cas suivants :

Vous présentez des déficits moteurs ou neurologiques

Face à une perte de force ou de motricité, voire de paralysie des muscles de la jambe ou de claudication neurogène empêchant de marcher plus de quelques mètres, il n’y a pas d’autre option. Il faut opérer dans un délai court, pour libérer le(s) nerf(s) et optimiser au maximum les chances de récupération. Sans quoi les lésions pourraient s’aggraver et/ou devenir irréversibles. En effet, un nerf comprimé trop longtemps peut perdre ses capacités de récupération : même libéré, il peut rester dysfonctionnel.

L’urgence est plus grande quand s’ajoute à la sciatique ou à la cruralgie un syndrome de la queue de cheval, se manifestant notamment par des pertes incontrôlées d’urines et de selles. Il faut agir au plus vite pour espérer pouvoir récupérer le contrôle des sphincters après l’opération.

Votre douleur n’est pas supportable et ne peut être calmée par des traitements médicaux

Si la douleur ne parvient pas à être calmée par des médicaments antalgiques, une injection directe d’anti-inflammatoire peut être réalisée au niveau du nerf comprimé (par un geste appelé « infiltration épidurale » ou « foraminale »). Une deuxième voire une troisième infiltration peuvent être tentées si nécessaire. En l’absence d’amélioration et si la douleur est insupportable, vous serez opéré(e). Là encore, il est recommandé d’agir relativement rapidement car, libéré trop tard, le nerf peut perdre ses capacités de récupération : des douleurs séquellaires pourraient persister de façon définitive, même après chirurgie.

Dans certains cas, le chirurgien n’attend pas les infiltrations pour vous proposer l’intervention chirurgicale, notamment si la douleur ne parvient pas à être soulagée par des traitements à base de morphine.

Avant de réaliser l’intervention, votre médecin vous a prescrit un certain nombre d’examens d’imagerie. Ils permettent de rendre compte avec précision de la localisation de l’atteinte nerveuse, mais aussi de préparer le geste opératoire :

  • un scanner, pour préciser la taille et la position exacte des ostéophytes liés à l’arthrose.
  • une radiculographie et un radiculoscanner : cela consiste à injecter de l’iode dans le sac dural, sorte de « poche » qui enveloppe les nerfs et la moelle épinière, puis à réaliser une radiographie et un scanner pour analyser avec plus de précision les zones de compression des nerfs.
  • une imagerie par résonnance magnétique (IRM), pour observer plus précisément la position des ostéophytes et pour étudier l’état global du ou des disque(s) (on parle d’évaluation du degré de dégénérescence discale).
  • des radiographies dynamiques, c’est-à-dire réalisés en position de flexion et d’extension. Cela permet de vérifier qu’il n’y a pas d’instabilité de la colonne au niveau lombaire, liée par exemple à une trop grande dégénérescence des disques entre les vertèbres. Si une instabilité est constatée, il faudrait réaliser une arthrodèse, pour bloquer les vertèbres entre elles. Mais c’est une autre opération.
  • un télérachis, c’est-à-dire une radiographie de la colonne vertébrale dans son intégralité, de face et de profil, pour analyser la morphologie globale du patient et pouvoir adapter, si besoin, le geste chirurgical à réaliser.
  • un électromyogramme (EMG), si besoin, pour évaluer la qualité de fonctionnement des nerfs et essayer de préciser la gravité de la compression nerveuse. Cet examen permet également de savoir si les symptômes sont uniquement liés à l’arthrose ou multifactoriels. En effet, ils peuvent être en partie liés à d’autres pathologies : diabète, amylose, etc. Si tel est le cas, l’opération pourra réduire les symptômes, mais pas les supprimer complètement. Cet examen n’est cependant pas systématique avant une opération.

Si votre chirurgien vous propose aujourd’hui un simple recalibrage lombaire, sans ajout d’implant ni de greffe osseuse, c’est qu’il n’existe pas d’instabilité inter-vertébrale pathologique (mouvement anormal entre deux vertèbres).

QU’EST CE QU’UN RECALIBRAGE LOMBAIRE ? ?

Le recalibrage lombaire consiste à redonner au canal lombaire un diamètre et une forme normale, en enlevant les ostéophytes qui ont poussé sur ses parois. Pour cela, deux techniques sont possibles : la chirurgie standard ou la chirurgie mini-invasive.

Dans les deux cas, l’objectif est le même : décomprimer les nerfs pour traiter la douleur et/ou les déficits moteurs dont vous souffrez, et ce en passant par le dos.

La seconde technique évite de couper des muscles. Avec elle, les douleurs post-opératoires sont donc moindres. Mais toutes les arthroses lombaires ne peuvent pas être traitées de la sorte. Si le problème est bilatéral, ou s’il atteint plusieurs niveaux intervertébraux, un accès plus large à la colonne peut-être nécessaire. Une chirurgie standard sera mieux indiquée.

La chirurgie standard

Aussi appelée chirurgie ouverte, cette technique consiste à enlever les becs de perroquets qui se sont formés dans le canal lombaire. L’opération dure entre 30 minutes et 1 heure 30, en fonction de la complexité du geste à réaliser (nombre de niveaux à opérer, gravité de la compression, etc.). Elle est surtout pratiquée quand deux à quatre étages intervertébraux sont concernés, ou quand un seul est atteint mais de façon bilatérale.

Pour cette opération, réalisée sous anesthésie générale, vous serez placé(e) sur une table spéciale, en position de décubitus ventral ou génu-pectorale.

L’intervention se déroule ensuite en plusieurs étapes :

Étape 1 : le repérage et l’incision

Les vertèbres à opérer sont d’abord marquées au feutre par le chirurgien, sur la peau, grâce à des clichés radiographiques réalisés en salle d’opération, après l’anesthésie générale. Cela lui permet d’inciser au bon endroit, donc de limiter la taille de la cicatrice.

Le chirurgien pratique une incision verticale de quelques centimètres, centrée sur la colonne et sur les niveaux vertébraux à opérer. Pour accéder aux vertèbres, il doit ensuite couper et désinsérer les muscles du dos se trouvant sur son passage.

Afin d’éviter tout risque d’erreur sur les niveaux à opérer, un nouveau repérage radiographique est réalisé, cette fois dos ouvert, en plaçant des repères métalliques sur la colonne vertébrale, aux endroits supposés d’intervention.

Étape 2 : la laminectomie

Le chirurgien commence par couper partiellement les épineuses de la (ou des) vertèbre(s) à opérer. Les épineuses sont la partie de la vertèbreque l’on sent lorsque l’on passe la main sur le dos. Ensuite, le chirurgien va couper les lames qui constituent l’arc vertébral à l’arrière de la colonne, au niveau de ces mêmes vertèbres. Selon les besoins, il peut couper uniquement l’une des lames, pour accéder au côté comprimé, ou les deux, si la compression est bilatérale. Si plusieurs étages sont atteints par l’arthrose, autant d’arcs seront coupés. N’étant pas indispensables à la solidité de la colonne, ils n’auront pas besoin d’être remplacés.

Étape 3 : l’ablation des ostéophytes

La laminectomie, en ouvrant le canal vertébral, suffit déjà à libérer les nerfs. Mais le chirurgien la complète en réséquant, c’est-à-dire en enlevant les « becs de perroquets » qui déforment les os et viennent au contact des nerfs. Même si le disque intervertébral est altéré par l’arthrose, il en reste une partie. Le chirurgien le laisse en place, afin qu’il continue d’assurer le lien les vertèbres, donc la stabilité de la colonne.

Étape 4 : la fermeture

Les muscles sont remis en place et suturés. La peau est refermée avec des fils ou des agrafes. Un drain,relié à un flacon basse pression qui aspire les éventuels saignements, est laissé en place jusqu’au lendemain, pour limiter les risques d’hématome.

Vous resterez à l’hôpital 24 à 48 heures, le temps que la douleur s’atténue et de vérifier l’absence de complications neurologiques.

La chirurgie mini-invasive

Cette technique consiste à enlever les becs de perroquets qui se sont formés dans le canal lombaire. Ce, en évitant de couper et de désinsérer les muscles se trouvant entre la peau et la colonne. L’opération dure entre 30 minutes et 1 heure 30, en fonction de la complexité du geste à réaliser (nombre d’ostéophytes à enlever, gravité de la compression, etc.). Elle n’est applicable que si un seul niveau est concerné, de façon unilatérale et non bilatérale. Dans de rares cas, même en cas de symptomatologie bilatérale, cette technique mini-invasive peut-être proposée.

Pour cette opération, réalisée sous anesthésie générale, vous serez placé(e) sur une table spéciale, en position de décubitus ventral ou génu-pectorale.

L’intervention se déroule ensuite en plusieurs étapes :

Étape 1 : le repérage et l’incision

La vertèbre à opérer est d’abord marquée au feutre par le chirurgien, sur la peau, grâce à des clichés radiographiques réalisés en salle d’opération, après l’anesthésie générale. Cela lui permettra d’inciser au bon endroit, donc de limiter la taille de la cicatrice.

Le chirurgien pratique une incision verticale, de quelques centimètres, centrée sur la colonne et sur le niveau vertébral à opérer.

Pour accéder à la colonne, il ne coupe pas et ne désinsère pas les muscles du dos se trouvant sur son passage. Il utilise des dilatateurs, sortes de tubes métalliques de diamètres croissants, qu’il va placer les uns après les autres pour écarter progressivement les fibres musculaires. Une fois l’ouverture assez large, le chirurgien maintiendra l’ensemble avec un écarteur « autostatique », qui tient en place tout seul. L’extrémité de cet écarteur peut encore s’ouvrir à l’intérieur du patient, pour atteindre un site opératoire plus large que l’ouverture en surface de la peau.

Afin d’éviter tout risque d’erreur sur le niveau à opérer, un nouveau repérage radiographique est réalisé, cette fois dos ouvert, en plaçant des repères métalliques sur la colonne vertébrale, à l’endroit supposé d’intervention.

Étape 2 : la laminectomie

Le chirurgien va couper partiellement la lamequi constitue l’arc vertébral à l’arrière de la colonne au niveau de cette même vertèbre. N’étant pas indispensable à la solidité de la colonne, celui-ci n’aura pas besoin d’être remplacé.

Étape 3 : l’ablation des ostéophytes

La laminectomie, en ouvrant le canal vertébral, suffit déjà à libérer les nerfs. Mais le chirurgien le complète en réséquant, c’est-à-dire en enlevant les « becs de perroquets » qui déforment les os et viennent au contact des nerfs. Il utilise pour cela un microscope dédié. Même si le disque intervertébral est altéré par l’arthrose, il en reste un morceau que l’équipe va laisser en place pour qu’il puisse continuer à assurer le lien entre les vertèbres, donc la stabilité de la colonne.

Étape 4 : la fermeture

La peau est refermée avec des fils ou des agrafes.  Vous resterez à l’hôpital 24 à 48 heures, le temps de vérifier l’absence de complications neurologiques.

POURQUOI LE CHIRURGIEN PEUT-IL ÊTRE AMENÉ À MODIFIER LE GESTE INITIALEMENT PRÉVU ?

Comme vous l’avez compris, les examens réalisés avant l’intervention permettent de savoir s’il existe ou non une instabilité inter-vertébrale. Néanmoins, si le chirurgien se rend compte, pendant l’opération, qu’il y a une mobilité anormale entre les vertèbres, il peut être amené à compléter le recalibrage par une arthrodèse. 

Cela consiste à mettre en place des vis reliées par des tiges au niveau des vertèbres opérées, ainsi qu’une greffe osseuse prise directement sur votre colonne vertébrale (l’os retiré au niveau de l’épineuse et de la lame vertébrale est reconditionné pendant l’opération). Cette greffe sera peu à peu colonisée par les cellules de l’organisme pour créer un pont osseux qui bloquera et liera définitivement ces vertèbres entre elles.

Lors d’une intervention en chirurgie mini-invasive, le chirurgien peut se rendre compte que les conditions locales (anatomie du patient, etc.) peuvent rendre difficile la réalisation de l’acte opératoire tel qu’il était prévu.

Le chirurgien devra alors prendre toutes les mesures nécessaires pour réaliser dans les meilleures conditions le traitement chirurgical de votre pathologie. Si les becs de perroquets à enlever sont difficilement accessibles, par exemple, il peut décider d’agrandir l’incision, voire en faire une seconde afin que le geste thérapeutique soit réalisé dans les conditions maximales de sécurité.

Il est rare néanmoins que le chirurgien ait à prendre une telle décision sans l’avoir prévue. Le plus souvent, le risque d’instabilité se voit sur les examens radiographiques réalisés avant l’opération, et l’arthrodèse peut être anticipée.

SUITES POST-OPÉRATOIRES

Il faut bouger !

Après un recalibrage lombaire, il n’y a pas de geste interdit. Vous pouvez théoriquement tout faire : vous lever, vous asseoir, marcher, monter et descendre des escaliers… Si on vous garde 24 à 48 heures à l’hôpital, c’est essentiellement pour surveiller l’apparition éventuelle de complications neurologiques et soulager les douleurs post-opératoires immédiates.

Comme des muscles du dos ont dû être coupés puis suturés pour les besoins de l’opération, ils seront traumatisés et douloureux pendant quelques jours, mais cette douleur pourra normalement être soulagée par des médicaments antalgiques. Si besoin, une perfusion d’antidouleur sera posée pendant l’hospitalisation. Cela ne vous empêchera pas de bouger. Au contraire, on vous y encouragera. Le flacon associé au drain n’étant pas plus grand qu’une petite bouteille d’eau, vous pourrez vous déplacer avec elle sans souci. De toute façon, elle ne vous encombrera pas longtemps : elle est retirée dès le lendemain de l’opération, avant votre sortie de l’hôpital.

Avant de rentrer chez vous, le chirurgien vous prescrira des médicaments contre la douleur, ainsi que des séances de kinésithérapie qui, pendant trois à quatre semaines environ (parfois plus si nécessaire), vous aideront à renforcer les muscles traumatisés. Des soins infirmiers à domicile seront également nécessaires, pour changer vos pansements puis, au bout de deux ou trois semaines, enlever le fil ou les agrafes.

Le chirurgien programmera avec vous des consultations de suivi à 6 semaines, puis à 3 mois, pour vérifier que tout va bien.

Néanmoins, si la douleur persiste au-delà de trois semaines, ou si vous ressentez une douleur nouvelle et intense, qui ne peut être calmée par les traitements qui vous ont été prescrits lors de votre sortie, il faut en avertir votre chirurgien.

Pourquoi devrai-je rentrer chez moi en ambulance, et non en voiture ?

Dans les premiers temps qui suivent l’intervention, la zone lombaire opérée ayant besoin de cicatriser. Il faut rester relativement prudent quant aux déplacements en voiture (nécessitant une position assise basse). C’est pourquoi l’équipe médicale organisera votre retour à domicile en ambulance, en position allongée.

Vous pourrez reprendre la voiture, en tant que conducteur comme en tant que passager, trois semaines après l’opération, lorsque les agrafes ou les fils auront été retirés et qu’il n’y aura plus besoin de soins de pansement.

Vous pourrez reprendre une activité normale au bout de six à dix semaines, y compris retourner au travail si votre métier n’implique pas de contraintes mécaniques importantes au niveau du dos (le port de charges est à éviter pendant au moins trois mois).

Pourquoi aurez-vous une limitation de vos activités physiques pendant au moins trois mois ?

Comme après toute intervention chirurgicale sur la colonne vertébrale, il faut laisser le temps aux structures osseuses, aux disques et aux muscles qui l’entourent de cicatriser.

Vous devrez donc reprendre vos activités physiques selon le protocole suivant :

  • Reprise de la marche et de l’ensemble de vos déplacements à pied dès votre réveil de l’opération ;
  • Reprise de la conduite et du port de charges modérées au bout de 21 jours ;
  • Reprise du vélo d’appartement et de la natation au bout de 6 à 10 semaines ;
  • Reprise de l’ensemble de vos activités physiques habituelles et du port de charges lourdes seulement après le feu vert du chirurgien (décision clinique et/ou radiographique à partir du 3emois).

COMPLICATIONS

Pourquoi existe-t-il un risque de persistance des symptômes ?

Comme vous l’avez compris, l’opération que vous allez subir vise à traiter les douleurs et signes neurologiques dont vous souffrez, en libérant le nerf comprimé par la sténose lombaire. Pourtant, il arrive que l’opération n’apporte pas tout le bénéfice escompté.

Sans que l’on sache toujours pourquoi, les douleurs que vous aviez avant l’opération peuvent persister malgré un geste chirurgical bien fait. Ces douleurs, atténuées mais toujours présentes au réveil, peuvent être temporaires ou définitives. Il peut aussi y avoir des séquelles motrices.

Ce risque de mauvaise récupération nerveuse est majoré :

  • si les nerfs ont été comprimés de façon importante pendant longtemps, car cela leur fait perdre leur capacité de cicatrisation et de récupération. Dans ces cas-là, la situation ne peut pas empirer, mais les symptômes ne seront pas totalement guéris. En cas de douleur, des traitements médicamenteux devront mis en place.
  • En cas de tabagisme actif. Il est donc fortement recommandé d’arrêter de fumer avant l’intervention, afin d’optimiser les chances de réussite de l’opération.

Pourquoi existe-t-il un risque très faible d’atteinte neurologique pendant ou après une opération du rachis lombaire ?

Dans la majorité des cas, cette intervention se déroule sans complication. Cependant, dès lors qu’on intervient au niveau du rachis, il y a toujours un risque de lésion nerveuse durant l’intervention.

Pour accéder au canal vertébral et y enlever les ostéophytes, le chirurgien est obligé de pousser légèrement le(s) nerf(s) et/ou le sac dural qui contient les racines nerveuses lombaires. Dans de très rares cas, la mobilisation des structures neurologiques peut entraîner une souffrance du nerf, appelée aussi « lésion de traction ».

Selon le degré de souffrance du (des) nerf(s), cette lésion de traction peut entraîner :

  • la paralysie d’un ou de plusieurs muscles de la jambe et/ou du pied ;
  • une perte de sensibilité dans une partie ou la totalité de la jambe et du pied ;
  • ou, dans les cas les plus sévères mais plus rares, un syndrome de la queue de cheval avec pertes incontrôlées d’urines et de selles.

Ces complications peuvent être temporaires ou définitives.

Pourquoi existe-t-il un risque de formation d’un hématome à l’intérieur même de la colonne vertébrale ?

Dans la majorité des cas, cette intervention se déroule sans complication. Cependant, dès lors qu’on intervient au niveau du rachis, il y a toujours un risque qu’un hématome se crée dans le canal vertébral, à l’endroit où passent les nerfs, après la fin de l’intervention.

Parce que les nerfs et le sac dural sont entourés par de nombreuses petite veines et artères, un hématome peut se former progressivement dans le canal vertébral après l’opération. Parce qu’il comprime les nerfs et/ou le sac dural, des douleurs et/ou des troubles neurologiques apparaissent, plus ou moins rapidement, de manière progressivement croissante dans les 6 à 48 heures suivant l’intervention.

Si c’est le cas, il faut en avertir immédiatement l’infirmier(e) du service, qui contactera alors votre chirurgien.  Un scanner ou une IRM sera fait dans les meilleurs délais afin de confirmer le diagnostic et de réaliser un drainage chirurgical de l’hématome du canal vertébral. Cette complication peut entraîner des paralysies temporaires ou définitives, même si l’hématome est évacué efficacement, dans les meilleurs délais.

Pourquoi existe-t-il un risque faible de brèche durale ?

Dans la majorité des cas, cette intervention se déroule sans complication. Cependant, dès lors qu’on intervient au niveau de la colonne vertébrale, il y a toujours un risque, même faible, de léser la dure mère, c’est-à-dire le tissu, aussi appelé « méninge », qui enveloppe et protège le système nerveux central. En résulte une fuite du liquide céphalo-rachidien dans lequel baignent les racines nerveuses et la moelle épinière, mais aussi le cerveau.

La plupart du temps, le chirurgien se rend compte de la lésion pendant l’opération et suture la brèche. Mais si la plaie est passée inaperçue, ou si la fuite de liquide persiste malgré une suture efficace, pourrait apparaître un écoulement clair et transparent au niveau du pansement, associé à des migraines importantes, de la somnolence, des douleurs anormales au niveau des membres, etc. Autant de symptômes qui doivent vous conduire à alerter immédiatement l’infirmier(e) du service, qui contactera alors votre chirurgien, car ce sont les signes d’un début d’hypopression intracrânienne, due à la diminution progressive de la quantité du liquide habituellement présent au niveau du cerveau. Une situation extrêmement rare mais dangereuse, qui peut en plus se compliquer, dans les cas les plus extrêmes, par une méningite (infection des tissus qui entourent le cerveau). Une nouvelle opération doit, la plupart du temps, être réalisée pour tenter une nouvelle suture de la brèche.

Pourquoi existe-t-il un risque exceptionnel de spondylodiscite ?

Suite à toute intervention, une infection est toujours possible, même si le risque survient de manière exceptionnelle. Dans la chirurgie du rachis lombaire, cette infection touche le disque intervertébral du niveau opéré. On parle de spondylodiscite.

Cette complication, qui se manifeste par des douleurs inflammatoires au niveau du rachis, se traite par un drainage chirurgical de l’infection. Lors de cette intervention, des prélèvements bactériologiques sont réalisés. Ils permettent de mettre en place, juste après, une antibiothérapie efficace de manière prolongée, adaptée à la bactérie qui a été mise en évidence par ces prélèvements.

Pourquoi existe-t-il un risque très exceptionnel d’hémorragie grave ?

Le risque de léser la veine cave ou l’artère aorte lors de l’ablation des ostéophytes est très exceptionnel quand l’opération est réalisée par voie postérieure, car ces vaisseaux sanguins sont plutôt situés à l’avant de la colonne. Néanmoins ce risque ne peut être totalement exclu.

Lorsqu’il survient, il peut entraîner une hémorragie gravissime, pouvant être mortelle.

Pourquoi existe-t-il un risque faible de récidive des douleurs ?

L’intervention que vous allez subir ne vous prémunit pas d’une récidive de douleurs liées à l’arthrose, au même endroit ou à un autre niveau de la colonne vertébrale.

Si vous n’avez eu qu’un recalibrage lombaire sans arthrodèse, c’est-à-dire sans blocage des vertèbres entre elles, le disque arthrosique peut continuer à se dégrader avec l’âge, jusqu’à être complètement détruit. Du fait des frottements accrus entre les vertèbres, de nouveaux becs de perroquets peuvent apparaître, engendrant de nouveaux symptômes neurologiques ou douloureux. Une nouvelle intervention, pour remplacer le disque lésé et lier les vertèbres par arthrodèse, sera alors nécessaire. Néanmoins, ce type de récidive est exceptionnel, du fait de la lente progression de cette pathologie. S’il y en a une, c’est peut-être qu’une instabilité intervertébrale est apparue secondairement à l’intervention, plusieurs années après.

L’arthrose étant une pathologie liée à l’âge, elle peut attaquer d’autres niveaux de la colonne vertébrale. Des « becs de perroquets » peuvent apparaître au niveau lombaire, cervical ou thoracique, dans les jours, mois ou années suivant l’opération, pouvant comprimer la moelle épinière ou les racines nerveuses qui en sortent. Là encore, le pincement pourra entraîner des douleurs et des déficits neurologiques. Si tel est le cas, il faudra alors opérer de nouveau.

Après ces nouvelles explications, avez-vous compris qu’il existe un risque faible de voir apparaître de nouveaux troubles neurologiques ou douleurs liés à l’arthrose ?

Pourquoi pouvez-vous ressentir des douleurs après une intervention chirurgicale ?

Des médicaments contre la douleur sont systématiquement administrés avant même le réveil de l’anesthésie et par la suite à intervalles réguliers. Malgré cela et en fonction de la sensibilité de chacun, il est toutefois possible que des douleurs postopératoires apparaissent.

Elles sont en principe transitoires, elles ne durent que de deux à quatre jours. La durée d’apparition dépend du type d’anesthésie. L’intensité dépend du type de geste chirurgical et de votre degré de sensibilité. Parfois importantes lors des 12 à 24 premières heures après l’intervention, elles décroissent progressivement les jours suivants.

Pour diminuer au maximum ces douleurs, le médecin anesthésiste vous proposera le type d’anesthésie qui vous est le plus adapté et une ordonnance d’antalgique efficace vous sera remise avant votre retour à domicile.

En fonction de votre tolérance et de l’efficacité de ce traitement contre la douleur, celui-ci pourra être adapté par votre médecin traitant. Ce dernier a une place importante dans la prise en charge des douleurs mal soulagées par le traitement de sortie. Il est recommandé de le contacter devant toute recrudescence anormale de la douleur afin de réagir rapidement face à une éventuelle complication.

Si vous avez peur d’avoir mal après l’intervention que votre chirurgien vous a proposé, n’hésitez pas à en parler avec le médecin anesthésiste lors de la consultation préopératoire. Posez-lui toutes les questions que vous jugez utiles. Vous recevrez des informations claires sur les traitements dont vous pourrez bénéficier.

Pourquoi l’obésité augmente le risque de complications chirurgicales ?

L’obésité est définie par un nombre supérieur à 30 quand on divise le poids (en kg) par le carré de la taille (en mètre). Ce n’est pas une question esthétique ou une critique mais une définition médicale.

La cicatrisation fait partie intégrante du processus de guérison, elle concerne les cicatrices cutanées et les tissus opérés en profondeur, elle s’effectue le plus souvent entre 2 et 4 semaines. Elle peut être un peu plus longue chez les patients obèses car le tissu juste sous la peau est graisseux et cicatrise plus lentement. Ainsi un hématome peut se produire même si un drain a été posé. Le risque d’une infection du site opératoire est plus grand chez les obèses car l’hématome est source d’infection et car le chirurgien est obligé de faire plus de décollement et de plus grandes cicatrices.

Les complications mécaniques sont plus fréquentes car le poids à soulever est plus important à la masse musculaire constante. Les prothèses articulaires ont plus de chance de désolidariser de l’os et le cartilage va s’user plus vite. Enfin, la rééducation est plus difficile chez un obèse.

Les complications vasculaires sont liées à un mauvais drainage veineux et une moins bonne mobilisation après une intervention. Il faut faire attention aux risques accrus de phlébites et embolie pulmonaire (caillot de sang qui remonte brusquement aux poumons).

Quand on est obèse, il est déconseillé de fumer, il faut surveiller sa glycémie (risque de diabète), et enfin l’anesthésie est plus risquée.

Pourquoi le tabac augmente-t-il de façon très significative les complications chirurgicales ?

De nombreuses études montrent que le tabagisme augmente le risque de complications chirurgicales : hématome, infection, problème de cicatrisation, lâchage des sutures, retard de consolidation osseuse… Par exemple, il a été montré qu’en chirurgie orthopédique, le risque de complications de la cicatrisation est de 5% chez les non-fumeurs et de 31% chez les fumeurs.

Un sevrage tabagique pré et post opératoire est donc fortement conseillé, voir obligatoire pour certains types d’interventions. Pour être efficace, il doit être entrepris 6 à 8 semaines avant l’intervention chirurgicale et poursuivi durant la phase de cicatrisation.

Le tabagisme augmente le risque de complications infectieuses.

D’une part, la nicotine entraîne une vasoconstriction des tissus et réduit l’affluence d’oxygène. Elle agit aussi sur la qualité de la cicatrisation par la diminution de production du collagène. D’autre part, le monoxyde de carbone entraîne une diminution de l’oxygénation des tissus et une mauvaise microcirculation sanguine.

Une étude évaluant 228 plaies provoquées a montré un taux d’infection des plaies de 12% chez les fumeurs et de 2% chez les non-fumeurs.

Le tabagisme augmente les problèmes de cicatrisation des tissus.

L’effet néfaste du tabagisme sur la cicatrisation cutanée et celle des tissus profonds s’explique de la même façon que le risque infectieux : la diminution de la microcirculation cutanée et de la quantité d’oxygène apportée aux organes par le sang (hypoxie) . Les complications chirurgicales sont particulièrement importantes en cas de cicatrisation de greffe de peau ou de transfert de lambeaux musculaires. Des études ont montré un taux de nécrose partielle trois fois supérieur chez les fumeurs.

Le tabagisme retarde aussi la consolidation osseuse.

Une étude a révélé qu’en cas de fracture ouverte de la jambe, la consolidation survient en 32 semaines chez les fumeurs contre 28 semaines chez les non-fumeurs avec des opérations secondaires d’aide à la consolidation plus fréquentes chez les fumeurs.

Pourquoi subsiste-t-il un faible risque d’infection nosocomiale ?

Une infection nosocomiale est une infection contractée dans un établissement de santé (hôpital, clinique…) alors qu’elle était absente au moment de l’admission du patient. L’infection est généralement considérée comme nosocomiale si elle se déclare au minimum 48 heures après l’admission. Si elle apparaît avant un tel délai, on considère qu’elle était en incubation lors de l’entrée dans l’établissement. Inversement, en fonction de sa nature, elle peut se révéler plusieurs semaines, voire plusieurs mois, après les soins responsables.

La principale source de contamination, dans le cas d’une infection nosocomiale, est le patient lui-même et non l’environnement hospitalier ou le personnel. Le plus souvent, le patient est infecté par ses propres germes au cours de certains soins invasifs (actes chirurgicaux, sondage urinaire, respiration artificielle…). Dans les autres cas, se sont les soignants qui sont des vecteurs de transmission.

D’après une étude de l’Institut national de veille sanitaire (InVS) datant de 2012, un patient hospitalisé sur vingt (5%) contracte une infection dans l’établissement où il est soigné. Mais le risque est variable selon le profil du patient, les soins pratiqués et la durée du séjour.

Le profil du patient : Les plus de 65 ans, les nouveau-nés (en particulier les prématurés), les polytraumatisés et les grands brûlés sont les plus à risque. Paradoxalement, certains traitements peuvent également favoriser la survenue d’une infection nosocomiale (antibiotiques qui déséquilibrent la flore des patients et sélectionnent les bactéries résistantes, traitements immunosuppresseurs…).

Les soins pratiqués : Les infections sont plus fréquentes lors d’actes opératoires où les gestes invasifs sont nombreux (ouverture prolongée de la peau, fil profond, matériel mis en place, intubation, sonde urinaire, pose d’un cathéter…).

La durée du séjour : Le risque d’infection nosocomiale est diminué par 15 chez les patients hospitalisés entre 2 et 7 jours par rapport à ceux dont l’hospitalisation dure de 30 à 89 jours. Dans le cas d’une chirurgie ambulatoire (prise en charge sans hébergement et d’une durée maximale de 12 heures), même si aucune étude scientifique ne l’a encore démontré, le risque serait encore réduit.

La prévention, au cœur des préoccupations des établissements de santé.

Des Comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN), sont intégrés dans les Commissions médicales d’établissement. Leur fonction est d’améliorer les conditions d’hygiène et de prévention en fonction des données de surveillance et des progrès médicaux. Il s’agit notamment d’appliquer des protocoles d’hygiène et de soins précis avant, pendant et après chaque geste chirurgical. Soignants, patients et visiteurs doivent respecter les mesures d’hygiène et d’asepsie dictées par l’établissement.

Il est à noter, qu’il ne faut pas confondre une infection du site opératoire (nosocomiale) avec des aléas de la cicatrisation. Un défaut de cicatrisation ou la désunion secondaire d’une cicatrice opératoire peuvent devenir la porte d’entrée d’une infection, mais habituellement non nosocomiale dans ces cas.

Pourquoi existe-t-il toujours un risque de complications exceptionnelles non previsibles ou non connues ?

Toute intervention chirurgicale comporte un certain nombre de risques bien identifiés sur lesquels une information précise vous a été communiquée par votre chirurgien. Mais des complications exceptionnelles ne sont ni toutes prévisibles ni même toutes connues.

De la même manière que les activités de votre vie contiennent des risques que vous ne pouvez pas toujours anticiper, il en est de même pour une intervention chirurgicale malgré les soins constants dans l’amélioration de la gestion des risques.

Pourquoi est-il parfois nécessaire d’effectuer un dépistage du VIH et de l’hépatite virale ?

Lors d’une intervention chirurgicale les aiguilles et les lames de bistouri sont au contact du sang du patient.

Bien que de multiples précautions soient prises, il peut arriver qu’un des soignants se blesse avec des instruments ayant été en contact avec votre sang. Dans ce cas il est important de connaître le statut sérologique du patient et du soignant au moment de l’accident, pour mettre en œuvre une thérapie antivirale immédiate si cela s’avérait nécessaire.

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