Canal Lombaire Étroit, avec Instabilité

Face aux symptômes neurologiques et/ou douleurs intenses dont vous souffrez, une opération chirurgicale s’impose.
Avec l’âge, de nombreuses personnes ont un rétrécissement du canal vertébral lombaire, mais toutes n’en souffrent pas.

Si on vous propose aujourd’hui d’être opéré(e), c’est que vous êtes dans l’un des cas suivants :

Vous présentez des déficits moteurs ou neurologiques

Face à une perte de force ou de motricité, voire de paralysie des muscles de la jambe ou de claudication neurogène empêchant de marcher plus de quelques mètres, il n’y a pas d’autre option. Il faut opérer dans un délai courtpour libérer le(s) nerf(s) et optimiser au maximum les chances de récupération. Sans quoi les lésions pourraient s’aggraver et/ou devenir irréversibles. En effet, un nerf comprimé trop longtemps peut perdre ses capacités de récupération : même libéré, il peut rester dysfonctionnel.

L’urgence est plus grande quand s’ajoute à la sciatique ou à la cruralgie un syndrome de la queue de cheval, se manifestant notamment par des pertes incontrôlées d’urines et de selles. Il faut agir au plus vite pour espérer pouvoir récupérer le contrôle des sphincters après l’opération.

Votre douleur n’est pas supportable et ne peut être calmée par des traitements médicaux

Si la douleur ne parvient pas à être calmée par des médicaments antalgiques, une injection directe d’anti-inflammatoire peut être réalisée au niveau du nerf comprimé (par un geste appelé « infiltration épidurale » ou « foraminale »). Une deuxième voire une troisième infiltration peuvent être tentées si nécessaire. En l’absence d’amélioration et si la douleur est insupportable, vous serez opéré(e). Là encore, il est recommandé d’agir relativement rapidement car, libéré trop tard, le nerf peut perdre ses capacités de récupération : des douleurs séquellaires pourraient persister de façon définitive, même après chirurgie.

Dans certains cas, le chirurgien n’attend pas les infiltrations pour vous proposer l’intervention chirurgicale, notamment si la douleur ne parvient pas à être soulagée par des traitements à base de morphine.

Avant de réaliser l’intervention, votre médecin vous a prescrit un certain nombre d’examens d’imagerie. Ils permettent de rendre compte avec précision de la localisation de l’atteinte nerveuse, mais aussi de préparer le geste opératoire :

• un scanner, pour préciser la taille et la position exacte des déformations osseuses liées à l’arthrose.
• une radiculographie et un radiculoscanner : cela consiste à injecter de l’iode dans le sac dural, sorte de « poche » qui enveloppe les nerfs et la moelle épinière, puis à réaliser une radiographie et un scanner pour analyser avec plus de précision les zones de compression des nerfs.
• une imagerie par résonnance magnétique (IRM), pour observer plus précisément les déformations osseuses et pour étudier l’état global du ou des disque(s) (on parle d’évaluation du degré de dégénérescence discale).
• des radiographies dynamiques, c’est-à-dire réalisés en position de flexion et d’extension. Cela permet de détecter une instabilité de la colonne au niveau lombaire.
• un télérachis, c’est-à-dire une radiographie de la colonne vertébrale dans son intégralité, de face et de profil, pour analyser le morphotype global du patient et pouvoir adapter, si besoin, le geste chirurgical à réaliser.
• un électromyogramme (EMG), si besoin, pour évaluer la qualité de fonctionnement des nerfs et essayer de préciser la gravité de la compression nerveuse. Cet examen permet également de savoir si les symptômes sont uniquement liés à l’arthrose ou multifactoriels. En effet, ils peuvent être en partie liés à d’autres pathologies : diabète, amylose, etc. Si tel est le cas, l’opération pourra réduire les symptômes, mais pas les supprimer complètement. Cet examen n’est cependant pas systématique avant une opération.
• une ostéodensitométrie, si besoin, pour vérifier la solidité de vos os. En effet, l’opération est contre-indiquée en cas d’ostéoporose importante, du fait d’un risque important de fracture vertébrale lors de l’arthrodèse. Cet examen n’est cependant pas systématique avant une opération. Il dépend de votre âge et de votre situation clinique.

Dans votre cas, comme une instabilité de la colonne vertébrale a été détectée, l’opération ne peut pas être un simple recalibrage du canal lombaire. L’instabilité doit également être traitée, par arthrodèse, pour limiter les risques d’aggravation et/ou de douleurs persistantes.

L’intervention associe un recalibrage lombaire pour redonner au canal vertébral un diamètre suffisant, à une arthrodèse, c’est à dire une greffe osseuse pour bloquer les vertèbres entre elles et les stabiliser. L’opération peut être réalisée selon deux techniques légèrement différentes.

L’opération peut être réalisée selon deux techniques légèrement différentes : la chirurgie standard ou la chirurgie mini-invasive.

Dans les deux cas, l’objectif est le même : décomprimer les nerfs pour traiter la douleur et/ou les déficits neurologiques dont vous souffrez, puis redonner de la stabilité à la colonne vertébrale.

La seconde technique évite de couper des muscles. Avec elle, les douleurs post-opératoires sont donc moindres. Mais elle ne convient pas à toutes les situations. S’il faut enlever la totalité du disque restant, si la hernie est difficilement accessible ou si plusieurs disques intervertébraux sont lésés, par exemple, un accès plus large à la colonne sera nécessaire. Une chirurgie standard sera alors mieux indiquée.

La chirurgie standard

Aussi appelée chirurgie ouverte, cette technique consiste à enlever la hernie, parfois aussi le disque dont elle est issue, puis à fixer les vertèbres grâce à un système de vis et de tiges métalliques, avant de créer une fusion osseuse entre ces mêmes vertèbres. L’opération peut être pratiquée sur deux à quatre étages intervertébraux en même temps, ou s’il faut intervenir sur le disque en avant de la colonne.

L’opération, réalisée sous anesthésie générale, dure entre 1h et 1h30, en fonction du nombre de disques à opérer, de l’importance des lésions et de la complexité des gestes à réaliser (nécessité de faire une discectomie en plus du recalibrage canalaire, etc.). Vous serez placé(e) sur une table spéciale, en position de décubitus ventral.

L’intervention se déroule ensuite en plusieurs étapes :

Étape 1 : le repérage et l’incision

Les vertèbres à opérer sont d’abord marquées au feutre par le chirurgien, sur la peau, grâce à des clichés radiographiques réalisés en salle d’opération, après l’anesthésie générale. Cela lui permet d’inciser au bon endroit, donc de limiter la taille de la cicatrice.

Le chirurgien pratique une incision verticale de quelques centimètres, centrée sur la colonne et sur les niveaux vertébraux à opérer. Pour accéder aux vertèbres, il doit ensuite couper et désinsérer les muscles du dos se trouvant sur son passage.

Afin d’éviter tout risque d’erreur sur les niveaux à opérer, un nouveau repérage radiographique est réalisé, cette fois dos ouvert, en plaçant des repères métalliques sur la colonne vertébrale, aux endroits supposés d’intervention.

Étape 2 : la laminectomie

Le chirurgien commence par couper partiellement ou totalement les épineuses de la (ou des) vertèbre(s) à opérer. Les épineuses sont la partie de la vertèbre que l’on sent lorsqu’on passe la main sur le dos. Ensuite, le chirurgien va couper partiellement ou totalement les lames qui constituent l’arc vertébral à l’arrière de la colonne, au niveau de ces mêmes vertèbres. Si plusieurs étages sont concernés par un rétrécissement du canal, autant d’arcs seront coupés. N’étant pas indispensables à la solidité de la colonne, ils n’auront pas besoin d’être remplacés.

Étape 3 : la discectomie

En utilisant un microscope dédié, le chirurgien retire les fragments de disques qui ont été exclus de la colonne (hernie), et parfois un petit bout de disque. Selon les configurations, la partie restante du disque intervertébral peut être laissée en place, ou complètement enlevée.

Étape 4 : la greffe osseuse

Si le disque lésé a encore un rôle de liant à jouer entre les deux vertèbres, la greffe osseuse est réalisée en arrière des vertèbres (greffe postéro-latérale). Le chirurgien utilise pour cela l’os retiré au niveau de l’épineuse et de la lame vertébrale, qu’il reconditionne et place à l’endroit souhaité. Dans les semaines qui suivront l’intervention, cette greffe sera peu à peu colonisée par les cellules de l’organisme, pour créer un pont osseux qui bloquera et liera définitivement ces vertèbres entre elles.

En revanche, si le disque est trop détruit ou s’il a fallu l’enlever pour les besoins de l’opération, le chirurgien introduit dans l’espace discal une cale, appelée « cage », en matériaux biocompatibles, qui permet de lui redonner une hauteur normale. À l’intérieur de cette cage, et dans l’espace créé par la discectomie totale, il met en place une greffe osseuse. Il utilise pour cela l’os retiré au niveau des épineuses et des lames vertébrales, qu’il reconditionne avant de les mettre en place dans la cage. On parle de greffe osseuse circonférentielle, car elle est réalisée à l’avant et à l’arrière de la colonne vertébrale. L’introduction de cette cale dans l’espace intervertébral peut être réalisé par l’arrière de la colonne vertèbrale ou alors au cours d’un premier temps opératoire, par l’avant de la colonne vertébrale.

Si nécessaire, le chirurgien peut également utiliser une pâte d’os synthétique (substitut osseux), afin d’augmenter artificiellement la quantité de greffe osseuse. Cette pâte sera colonisée par les cellules de l’organisme, qui vont peu à peu fusionner les vertèbres.

Étape 5 : l’arthrodèse en elle-même

La fusion osseuse n’étant pas immédiate, le chirurgien fixe les vertèbres entre lesquelles il vient d’intervenir. Ces fixations permettent de maintenir l’ensemble dans la bonne position, le temps que la greffe prenne. Elles permettent également, si nécessaire, de remettre en bonne position la/les vertèbre(s) présentant une instabilité ou ayant glissé en avant ou sur le côté. Cette arthrodèse peut nécessiter deux temps opératoires. Un premiers temps opératoire consiste à stabiliser la colonne vertébrale par l’avant en positionnant des cages entre les vertèbres après avoir retiré le disque. Le second temps opératoire consiste à libérer le canal vertébral comme expliqué ci dessus et à compléter la stabilisation obtenue par l’avant par des vis et des tiges positionnées à l’arrière des vertèbres.

Étape 6 : la fermeture

Les muscles du dos sont remis en place et suturés. La peau est refermée avec des fils ou des agrafes. Un drain relié à un flacon basse pression qui aspire les éventuels saignements, peut être mis en place au niveau de la cavité opératoire. La nécessité de le mettre en place n’est pas systématique et est laissée à l’appréciation du chirurgien, en fonction du saignement constaté pendant l’opération. S’il est mis en place, il est en général enlevé le lendemain, ou dans les 48 heures post-opératoires.

La chirurgie mini-invasive

Cette technique consiste à enlever la hernie, parfois aussi le disque dont elle est issue, puis à fixer les vertèbres grâce à un système de vis et de tiges métalliques, avant de créer une fusion osseuse entre ces mêmes vertèbres. Tout cela en évitant de couper et de désinsérer les muscles se trouvant entre la peau et la colonne. L’opération n’est applicable que si un seul niveau est concerné, de façon unilatérale et non bilatérale. Dans de rares cas, même en cas de symptomatologie bilatérale, cette technique mini-invasive peut néanmoins être proposée.

L’opération, réalisée sous anesthésie générale, dure environ une heure. Vous serez placé(e) sur une table spéciale, en position de décubitus ventral.

L’intervention se déroule ensuite en plusieurs étapes :

Étape 1 : le repérage et l’incision

Le niveau intervertébral à opérer est d’abord marqué au feutre par le chirurgien, sur la peau, grâce à des clichés radiographiques réalisés en salle d’opération, après l’anesthésie générale. Cela lui permettra d’inciser au bon endroit, donc de limiter la taille de la cicatrice.

Le chirurgien pratique une incision verticale, de quelques centimètres, centrée sur la colonne et sur le niveau vertébral à opérer.

Pour accéder à la colonne, il ne coupe pas et ne désinsère pas les muscles du dos se trouvant sur son passage. Il utilise des dilatateurs, sortes de tubes métalliques de diamètres croissants, qu’il va placer les uns après les autres pour écarter progressivement les fibres musculaires. Une fois l’ouverture assez large, le chirurgien maintiendra l’ensemble avec un écarteur « autostatique », qui tient en place tout seul. L’extrémité de cet écarteur peut encore s’ouvrir à l’intérieur du patient, pour atteindre un site opératoire plus large que l’ouverture en surface de la peau.

Afin d’éviter tout risque d’erreur sur le niveau à opérer, un nouveau repérage radiographique est réalisé, cette fois dos ouvert, en plaçant des repères métalliques sur la colonne vertébrale, à l’endroit supposé d’intervention.

Étape 2 : la libération de l’accès osseux

Votre chirurgien commence par couper partiellement la lame qui constitue l’arc vertébral à l’arrière de la colonne, au niveau de la vertèbre à opérer. Si plusieurs étages sont concernés par une hernie, autant de lames seront coupées. N’étant pas indispensables à la solidité de la colonne, ces lames n’auront pas besoin d’être remplacées.

Étape 3 : la discectomie

Votre chirurgien retire les fragments de disques qui ont été exclus de la colonne (hernie), et parfois un petit bout de disque. La configuration permet de laisser en place la partie restante du disque intervertébral, celle-ci contribuant encore un peu à faire le lien entre les vertèbres.

Étape 4 : la greffe osseuse

Le chirurgien réaliser une greffe osseuse circonférentielle, c’est-à-dire en arrière et à l’avant des vertèbres. Il utilise pour cela l’os retiré au niveau de la (ou des) lame(s) vertébrale(s), qu’il reconditionne et place à l’endroit souhaité. Dans les semaines qui suivront l’intervention, cette greffe sera peu à peu colonisée par les cellules de l’organisme, pour créer un pont osseux qui bloquera et liera définitivement ces vertèbres entre elles.

Si nécessaire, le chirurgien peut également utiliser une pâte d’os synthétique (substitut osseux), afin d’augmenter artificiellement la quantité de greffe osseuse. Cette pâte sera colonisée par les cellules de l’organisme, qui vont peu à peu fusionner les vertèbres.

Étape 5 : l’arthrodèse en elle-même

La fusion osseuse n’étant pas immédiate, le chirurgien fixe les vertèbres entre lesquelles il vient d’intervenir, avec un système de vis reliées par des tiges en titane. Ces fixations permettent de maintenir l’ensemble dans la bonne position, le temps que la greffe prenne.

Étape 6 : la fermeture

La peau est refermée avec des fils ou des agrafes. Un drain relié à un flacon basse pression, qui aspire les éventuels saignements, peut être mis en place au niveau de la cavité opératoire.La nécessité de la mise en place de ce drain n’est pas systématique et est laissée à l’appréciation du chirurgien, en fonction du saignement constaté pendant l’opération. S’il est mis en place, il est en général enlevé le lendemain ou dans les 48 heures post-opératoires.

Lors de l’intervention, le chirurgien peut se rendre compte que les conditions locales (anatomie du patient, etc.) peuvent rendre difficile la réalisation de l’acte opératoire tel qu’il était prévu.

S’il juge, au cours de l’opération, qu’il y a un risque neurologique ou vital pour le patient (intervention mal supportée, apparition de difficultés cardiovasculaires, adhérence des structures neurologiques au niveau du disque, etc.), le chirurgien peut par exemple renoncer à faire la greffe osseuse au niveau de l’espace inter-vertébral.Ce risque est majoré en cas de chirurgie de reprise, comme c’est le cas après une récidive de hernie.

Il faut bouger !

Après une arthrodèse lombaire, il n’y a pas de geste interdit. Vous pouvez théoriquement tout faire : vous lever, vous asseoir, marcher, monter et descendre des escaliers… Si on vous garde quelques jours à l’hôpital, c’est essentiellement pour surveiller l’apparition éventuelle de complications neurologiques et soulager les douleurs post-opératoires immédiates.

Comme des muscles du dos ont dû être coupés puis suturés pour les besoins de l’opération, ils seront traumatisés et douloureux pendant quelques jours, mais cette douleur pourra normalement être soulagée par des médicaments antalgiques. Si besoin, une perfusion d’antidouleur sera posée pendant l’hospitalisation. Cela ne vous empêchera pas de bouger. Au contraire, on vous y encouragera.

Les vertèbres étant bloquées par un système de vis et de tiges, vous pourrez vous lever le soir même et reprendre presque toutes vos activités habituelles dès le lendemain : vous allonger, vous asseoir, vous promener… Vous devrez juste éviter la position assise basse (sur des sièges de moins de 60 à 65 cm de haut), pour ne pas tirer sur les cicatrices.

Le flacon associé au drain n’étant pas plus grand qu’une petite bouteille d’eau, vous pourrez vous déplacer avec lui sans souci. De toute façon, il ne vous encombrera pas longtemps : le drain est retiré dès le lendemain de l’opération.

Avant de rentrer chez vous, le chirurgien vous prescrira des médicaments contre la douleur, ainsi que des séances de kinésithérapie qui, pendant trois à quatre semaines environ, vous aideront à renforcer les muscles traumatisés. Des soins infirmiers à domicile seront également nécessaires, pour changer vos pansements puis, au bout de deux ou trois semaines, enlever le fil ou les agrafes.

Le chirurgien programmera avec vous des consultations de suivi à 6 semaines, puis à 3 mois, pour vérifier que tout va bien.

Néanmoins, si la douleur persiste au-delà de trois semaines, ou si vous ressentez une douleur nouvelle et intense, qui ne peut être calmée par les traitements qui vous ont été prescrits lors de votre sortie, il faut en avertir votre chirurgien.

Pourquoi devrai-je rentrer chez moi en ambulance, et non en voiture ?

Dans les premiers temps qui suivent l’intervention, la zone lombaire opérée ayant besoin de cicatriser. Il faut rester relativement prudent quant aux déplacements en voiture (nécessitant une position assise basse). C’est pourquoi l’équipe médicale organisera votre retour à domicile en ambulance, en position allongée.

Vous pourrez reprendre la voiture, en tant que conducteur comme en tant que passager, trois à quatre semaines après l’opération, lorsque les agrafes ou le fil auront été retirés, qu’il n’y aura plus besoin de soins de pansement et que les douleurs se seront atténuées.

Vous pourrez reprendre une activité normale au bout de six à dix semaines, y compris retourner au travail si votre métier n’implique pas de contraintes mécaniques importantes au niveau du dos (le port de charges est à éviter pendant au moins trois mois).

Comme vous l’avez compris, un système de vis et de tiges va être installé sur votre colonne vertébrale, afin de maintenir la greffe osseuse en place. Malgré ces fixations, la raideur de votre dos ne sera que temporaire. Bien que trois ou quatre vertèbres fusionnées devraient, théoriquement, rendre le dos moins mobile, cette sensation n’est pas attestée. Les patients se plaignent davantage de la raideur liée aux contractures musculaires réflexes en raison des fortes douleurs d’avant l’opération. Après l’intervention, beaucoup expriment l’impression d’avoir retrouvé de la mobilité.

Pourquoi aurez-vous une limitation de vos activités physiques pendant au moins trois mois ?

L’arthrodèse lombaire a consisté à remplacer le disque par une greffe osseuse, puis à fixer les vertèbres entre elles pour qu’elles ne bougent pas. Certes, l’ensemble est assez solide pour que vous puissiez vous lever et marcher, mais la greffe met plusieurs mois à prendre : pour que la fusion entre les vertèbres soit effective, il faut que les cellules osseuses de votre organisme colonisent le biomatériau et l’englobe. Cela prend trois à six mois.

En attendant la fin de ce processus de fusion osseuse spontanée, le non-respect des consignes de reprise progressive de vos activités physiques risque de fragiliser la greffe et de déplacer le matériel mis en place (cage, plaque, vis…). Vous devrez donc reprendre vos activités physiques selon le protocole suivant :

• Reprise de la marche et de l’ensemble de vos déplacements à pied dès votre réveil de l’opération ;
• Reprise de la conduite et du port de charges modérées au bout de 15 à 21 jours ;
• Reprise du vélo d’appartement et de la natation au bout de 6 à 10 semaines ;
• Reprise de l’ensemble de vos activités physiques habituelles et du port de charges lourdes seulement après le feu vert du chirurgien (décision clinique et/ou radiographique qui sera prise à partir du 3^èmemois post-opératoire)

Pourquoi fumer nuit fortement à la réussite de l’opération ?

Comme vous l’avez compris, l’arthrodèse vise à obtenir la soudure entre deux vertèbres. Dans plus 95 % des cas, cela fonctionne. Sauf chez les fumeurs : chez eux, le taux de succès est réduit de 20 à 30 %.

De façon générale, de nombreuses études montrent que le tabagisme actif augmente le risque de complications chirurgicales (hématome, infection, problèmes de cicatrisation, lâchage des sutures…). Mais, dans le cas de l’arthrodèse, le succès de l’opération est également en jeu.

Le tabac, parce qu’il altère la microcirculation sanguine et réduit les apports d’oxygène dans les tissus, ralentit voire compromet la consolidation osseuse. La greffe peut ne pas prendre. On parle de pseudarthrodèse ou de faillite mécanique. Cela peut favoriser le déplacement du matériel implanté et créer une instabilité. Si cela arrive, il faut recommencer toute l’opération, sans garantie de succès. Dans les cas les plus grave, cette faillite mécanique peut occasionner une fracture. En effet, les vis utilisées sont implantées dans une partie des vertèbres, les pédicules, qui est assez petite (environ 1-2 cm de long pour 5-9 mm de large) et est donc susceptible de se fragiliser en l’absence de consolidation de la greffe osseuse.

Arrêter de fumer avant et après l’opération est donc nécessaire, jusqu’à six à douze mois après votre sortie de l’hôpital.

Parfois, l’arthrodèse réalisée par voie postérieure ne suffit pas à obtenir une bonne stabilité de la colonne lombaire. Il est alors nécessaire de la compléter par une arthrodèse antérieure, c’est à dire par une opération similaire mais réalisée à partir d’une incision ventrale.

En général, le chirurgien anticipe cette éventualité avant la première anesthésie. Mais il peut aussi déceler un problème de mobilité plus important que prévu pendant l’opération, nécessitant de mettre également en place des fixations à l’avant de la colonne. Il vous en informera alors à votre réveil.

Le plus souvent, un intervalle de trois ou quatre semaines de repos devra néanmoins séparer les deux opérations.

Pourquoi existe-t-il un risque de persistance des symptômes ?

Comme vous l’avez compris, l’opération que vous allez subir vise à traiter les douleurs et signes neurologiques dont vous souffrez, en libérant le nerf comprimé par la hernie. Pourtant, il arrive que l’opération n’apporte pas tout le bénéfice escompté.

Sans que l’on sache toujours pourquoi, les douleurs que vous aviez avant l’opération peuvent persister malgré un geste chirurgical bien fait. Cette douleur persistante, atténuée mais toujours présente au réveil, peut n’être que transitoire et s’expliquer par une réaction du nerf à l’étirement. Avant l’opération, le ou les disque(s) étant détérioré(s), le nerf s’était peut-être rétracté. Après l’opération, l’espace discal retrouvé entre les vertèbres a pu conduire à l’étirer.

Mais il arrive que la douleur soit séquellaire et définitive. On parle alors de radiculopathie ou de neuropathie chronique. Ce risque de mauvaise récupération nerveuse est majoré :

• si les nerfs ont été comprimés de façon importante pendant longtemps, car cela leur fait perdre leur capacité de cicatrisation et de récupération. Dans ces cas-là, la situation ne peut pas empirer, mais les symptômes ne seront pas totalement guéris. En cas de douleur, des traitements médicamenteux devront mis en place.
• En cas de tabagisme actif. Il est donc fortement recommandé d’arrêter de fumer avant l’intervention, afin d’optimiser les chances de réussite de l’opération.

Pourquoi existe-t’il un risque faible d’atteinte neurologique pendant ou après une opération du rachis lombaire ?

Dans la majorité des cas, cette intervention se déroule sans complication. Cependant, dès lors qu’on intervient au niveau du rachis, il y a toujours un risque de lésion nerveuse durant l’intervention.

Pour enlever la hernie, faire la greffe et poser les fixations métalliques, le chirurgien est obligé de pousser légèrement le(s) nerf(s) et/ou le sac dural qui contient les racines nerveuses lombaires. Dans de très rares cas, la mobilisation des structures neurologiques peut entraîner une souffrance du ou des nerf(s), appelée aussi « lésion de traction ».

Selon le degré de souffrance, cette lésion de traction peut entraîner :

• la paralysie d’un ou de plusieurs muscles de la jambe et/ou du pied ;
• une perte de sensibilité dans une partie ou la totalité de la jambe et du pied ;
• ou, dans les cas les plus sévères mais plus rares, un syndrome de la queue de cheval avec pertes incontrôlées d’urines et de selles.

Ces complications peuvent être temporaires ou définitives.

Pourquoi existe-t-il un risque de formation d’un hématome à l’intérieur même de la colonne vertébrale ?

Dans la majorité des cas, cette intervention se déroule sans complication. Cependant, dès lors qu’on intervient au niveau du rachis, il y a toujours un risque qu’un hématome se crée dans le canal vertébral, à l’endroit où passent les nerfs, après la fin de l’intervention. Et ce même si un drain a été mis en place.

Parce que les nerfs et le sac dural sont entourés par de nombreuses petites veines et artères, un hématome peut se former progressivement dans le canal vertébral après l’opération. Parce qu’il comprime les nerfs et/ou le sac dural, des douleurs et/ou des troubles neurologiques apparaissent, plus ou moins rapidement, de manière progressivement croissante dans les 6 à 48 heures suivant l’intervention.

Si c’est le cas, il faut en avertir immédiatement l’infirmier(e) du service, qui contactera alors votre chirurgien.  Un scanner ou une IRM sera fait dans les meilleurs délais afin de confirmer le diagnostic et de réaliser un drainage chirurgical de l’hématome du canal vertébral. Cette complication peut entraîner des paralysies temporaires ou définitives, même si l’hématome est évacué efficacement, dans les meilleurs délais.

Pourquoi existe-t-il un risque faible de brèche durale ?

Dans la majorité des cas, cette intervention se déroule sans complication. Cependant, dès lors qu’on intervient au niveau de la colonne vertébrale, il y a toujours un risque, même faible, de léser la dure mère, c’est-à-dire le tissu, aussi appelé « méninge », qui enveloppe et protège le système nerveux central. En résulte une fuite du liquide céphalo-rachidien dans lequel baignent les racines nerveuses et la moelle épinière, mais aussi le cerveau.

La plupart du temps, le chirurgien se rend compte de la lésion pendant l’opération et suture la brèche. Mais si la plaie est passée inaperçue, ou si la fuite de liquide persiste malgré une suture efficace, pourrait apparaître un écoulement clair et transparent au niveau du pansement, associé à des migraines importantes, de la somnolence, des douleurs anormales au niveau des membres, etc. Autant de symptômes qui doivent vous conduire à alerter immédiatement l’infirmier(e) du service, qui contactera alors votre chirurgien, car ce sont les signes d’un début d’hypopression intracrânienne, due à la diminution progressive de la quantité du liquide habituellement présent au niveau du cerveau. Une situation extrêmement rare mais dangereuse, qui peut en plus se compliquer, dans les cas les plus extrêmes, par une méningite (infection des tissus qui entourent le cerveau). Une nouvelle opération doit, la plupart du temps, être réalisée pour tenter une nouvelle suture de la brèche.

Pourquoi le matériel implanté peut-il nécessiter d’être repositionné ou retiré au cours d’une nouvelle intervention ?

Comme vous l’avez compris, lors de cette opération, des implants seront fixés sur une ou plusieurs de vos vertèbres. Ces vis et tiges servent, pendant le processus de consolidation naturelle de l’os, à maintenir en bonne position les vertèbres. Dans la majorité des cas, ils sont bien tolérés par l’organisme et il n’y a pas de complication. Cependant, tout acte chirurgical comporte un certain nombre de risques, notamment ceux liés au positionnement de ce matériel.

• Malposition des implants

Lors de l’intervention, le matériel utilisé pour l’arthrodèse peut être mal positionné et entrer en conflit avec des structures neurologiques, entrainant inconstamment des douleurs post-opératoires anormales, voire une paralysie. Dans le cas d’une arthrodèse lombaire, le risque de voir apparaître de tels symptômes liés à une malposition d’implants est de 2 à 5 %. Cela s’explique par la taille des vis utilisées (4-5 cm de long pour 6-7 mm de diamètre) et par celle des pédicules, les parties de la vertèbre où les vis doivent être implantées (1-2 cm de long pour 5-9 mm de largeur). Les deux volumes étant assez identiques, la mise en place du matériel demande une très grande précision.

Les déficits neurologiques surviennent en général dans les 24 à 48 heures, quand vous êtes encore à l’hôpital. Si vous en avez après l’opération, il faut en avertir immédiatement l’infirmier(e) du service, qui contactera alors votre chirurgien. Un IRM ou un scanner sera réalisé pour confirmer la malposition d’implant. Une nouvelle opération devra alors être programmée pour enlever le matériel et le repositionner.

• Conflit entre les implants et les structures alentours

Une fois la consolidation obtenue et votre pathologie guérie, les implants sont, dans la très grande majorité des cas laissés à vie puisqu’ils sont englobés dans la greffe osseuse et ostéo-intégrés. Il existe de très rares situations lors desquelles le matériel doit être retiré. Cette décision est prise au cas par cas par votre chirurgien.

• Rupture du matériel

Du fait de sa fragilité propre, notamment lorsqu’il est soumis à des charges répétées, l’implant subit un phénomène de fatigue qui peut aller jusqu’à sa rupture. Cette situation est surtout observée en cas de pseudarthrodèse, c’est-à-dire si la greffe osseuse ne prend pas. Elle se présente donc souvent à distance de l’intervention.

Si cela arrive, vous n’aurez pas forcément mal. Vous pouvez parfois percevoir comme un petit bruit de cassure. Dans ce cas, il faut contacter votre chirurgien, qui vous prescrira les examens d’imagerie nécessaires.

• Déplacement du matériel

Le déplacement d’un implant peut survenir du fait de sa rupture ou de contraintes mécaniques trop élevées sur les structures osseuses, notamment en cas de fragilité du tissu osseux (ostéoporose par exemple).Une gêne peut alors apparaître, voire des douleurs au niveau dos, du fait d’un conflit entre le matériel et les structures alentour.

En quoi le matériel implanté prédispose-t-il à l’infection ?

 Comme vous l’avez compris, lors de cette opération, le chirurgien fixera sur vos vertèbres des implants métalliques, en titane ou en alliages (avec du cobalt, du nickel ou du chrome). Ces vis et/ou plaque sont tolérés par le corps humain. Et, dans la majorité des cas, ils n’engendrent pas de complication. Cependant, tout acte chirurgical comporte un certain nombre de risques, notamment celui de l’infection du site opératoire.

La présence de corps étrangers métalliques prédispose à l’infection. Quelle que soit leur matière, ils ne possèdent aucun moyen de défense naturel contre les bactéries. Si une infection se déclenche dans votre corps, le matériel peut l’entretenir, même si le foyer infectieux est situé à distance. Par exemple, une infection d’un doigt ou d’une dent peut infecter du matériel d’ostéosynthèse mis en place sur la colonne vertébrale. Elle peut survenir rapidement ou des années après, mais dans tous les cas elle conduit à une reprise chirurgicale pour réaliser un lavage du matériel, accompagné d’une antibiothérapie adaptée. Le matériel n’est pas systématiquement changé ou retiré. Afin de diminuer le risque infectieux, l’anesthésiste et le chirurgien vous prescrivent un antibiotique quelques dizaines de minutes avant l’intervention. Comme tout médicament, vous êtes susceptible de présenter une réaction allergique à cet antibiotique.

Pourquoi y a-t-il un risque de développer une phlébite après une opération de la colonne vertébrale ?

La phlébite(ou thrombophlébite) est un trouble cardiovasculaire qui correspond à la formation d’un caillot de sangdans une veine. Comme un bouchon, ce caillot bloque partiellement ou totalement la circulation sanguine dans la veine. La phlébite est plus ou moins grave en fonction du type de veine touchée (profonde ou superficielle). Si le caillot se forme dans une veine profonde, de gros calibre, un traitement doit être prodigué de toute urgence.

Dans l’immense majorité des cas, elle atteint une veine des jambes, c’est pourquoi ce risque est bien connu dans la chirurgie du membre inférieur. Mais il peut également survenir dans la chirurgie de la colonne vertébrale. Il est lié à la diminution de mobilité observée pendant et dans les suites de l’intervention.

Deux types de phlébite, aux conséquences et aux traitements différents :

La phlébite superficielle, la plus courante, le caillot sanguin se forme dans une veine superficielle. La veine atteinte étant une veine de surface, elle est souvent visible, elle devient rouge, chaude et forme un « cordon » dur. Cette inflammation peut s’étendre à la peau environnante. La région de la veine atteinte est douloureuse ou sensible au toucher, parfois elle enfle légèrement (œdème local). Les douleurs peuvent persister pendant plusieurs mois. Même si elle semble anodine, on doit la considérer comme un signal d’alarme. En effet, elle est généralement un signe d’insuffisance veineuse avancée pouvant conduire à une phlébite profonde. Les patients atteint de varices sont particulièrement exposés à ce type de phlébite, c’est pourquoi un traitement préventif des varices est parfois prescrit.

La phlébite profonde, le caillot sanguin se forme dans une veine profondedont le débit sanguin est important. Les symptômes sont fonction de la taille du caillot et de l’importance de la réaction inflammatoire (douleur, engourdissement ou crampes au mollet ou à la cuisse ; mollet dur à la palpation, sensation de chaleur ; gonflement (œdème) du mollet ou de la cheville, voire de la jambe entière ; peau brillante et dure, blanche ou bleuâtre ; légère fièvre…). Parfois même une phlébite profonde peut être asymptomatique (sans symptôme) ce qui la rend d’autant plus dangereuse. Cette forme « profonde » est plus grave, le caillot risque de se détacher de la paroi de la veine, porté par le flux sanguin il peut migrer vers les poumons et obstruer l’artère pulmonaire ou une de ses branches provoquant ainsi une embolie pulmonaire. C’est une complication rare, mais grave, pouvant potentiellement être mortelle. Ce type de caillot se forme le plus souvent dans une veine du mollet. Il est important, pour être traitée efficacement par des anticoagulants, que le diagnostic soit porté rapidement. Il est donc impératif de consulter au plus vite votre chirurgien ou votre médecin si vous présentez des symptômes de phlébite profonde (douleur et gonflement du mollet, œdème de la cheville). Il arrive malheureusement que l’embolie pulmonaire survienne sans qu’aucun signe ne soit apparu.

Certains facteurs favorisent le risque de phlébite

• Insuffisance veineuse ou varices
• Maladie de coagulation du sang (thrombophilie) ou maladie inflammatoire (colite ulcéreuse, lupus, maladie de Behçet…)
• Cancer, certains sont responsables d’une coagulation du sang
• Phlébite développée précédemment, le risque de récidive est plus important
• Matériel implanté : stimulateur cardiaque (pacemaker) ou cathéter dans une veine pour traiter une autre maladie
• Pilule contraceptive
• Grossesse, surtout en fin et juste après l’accouchement
• Tabagisme
• Obésité

L’indication d’un traitement préventif par anticoagulant sera laissé à l’appréciation de votre chirurgien et de l’anesthésiste, en fonction du type d’intervention réalisé et des suites post-opératoires, des antécédents et des facteurs de risque de chaque patient. Dans tous les cas, il est conseillé de bouger les jambes, de se lever et de marcher le plus possible pour faire fonctionner les muscles des jambes, qui masseront les veines et faciliteront ainsi le retour veineux.

Malgré toutes ces mesures de prévention, une phlébite peut cependant se produire. Son diagnostic et son traitement précoce sont les facteurs d’une guérison rapide.

Pourquoi existe-t-il un risque très exceptionnel d’hémorragie grave ?

Le risque de léser la veine cave ou l’artère aorte lors de l’ablation de la hernie ou de la mise en place des vis nécessaires à l’arthrodèse est très exceptionnel quand l’opération est réalisée par voie postérieure, car ces vaisseaux sanguins sont plutôt situés à l’avant de la colonne. Néanmoins ce risque ne peut être totalement exclu.

Lorsqu’il survient, il peut entraîner une hémorragie gravissime, pouvant être mortelle.

Pourquoi existe-t-il un risque faible de récidive ?

L’intervention que vous allez subir ne vous prémunit pas d’une récidive de douleurs liées à l’arthrose, à un autre niveau de la colonne vertébrale.

L’arthrodèse ayant définitivement bloqué entre elles les vertèbres lombaires opérées, celles-ci ne présentent plus aucun risque d’affaissement ou de hernie. Mais, comme vous avez une fragilité constitutionnelle (probable part génétique) favorisant la dégénérescence discale, une nouvelle hernie peut apparaître sur un autre niveau discal dans les semaines, mois ou années suivant l’opération, aussi bien au niveau lombaire que cervical ou thoracique. Elle peut alors comprimer la moelle épinière ou les racines nerveuses qui en sortent. Là encore, le pincement pourra entraîner des douleurs et des déficits neurologiques, au niveau des membres inférieurs ou supérieurs du corps. Si tel est le cas, il faudra de nouveau opérer.

Pourquoi pouvez-vous ressentir des douleurs après une intervention chirurgicale ?

Des médicaments contre la douleur sont systématiquement administrés avant même le réveil de l’anesthésie et par la suite à intervalles réguliers. Malgré cela et en fonction de la sensibilité de chacun, il est toutefois possible que des douleurs postopératoires apparaissent.

Elles sont en principe transitoires, elles ne durent que de deux à quatre jours. La durée d’apparition dépend du type d’anesthésie. L’intensité dépend du type de geste chirurgical et de votre degré de sensibilité. Parfois importantes lors des 12 à 24 premières heures après l’intervention, elles décroissent progressivement les jours suivants.

Pour diminuer au maximum ces douleurs, le médecin anesthésiste vous proposera le type d’anesthésie qui vous est le plus adapté et une ordonnance d’antalgique efficace vous sera remise avant votre retour à domicile.

En fonction de votre tolérance et de l’efficacité de ce traitement contre la douleur, celui-ci pourra être adapté par votre médecin traitant. Ce dernier a une place importante dans la prise en charge des douleurs mal soulagées par le traitement de sortie. Il est recommandé de le contacter devant toute recrudescence anormale de la douleur afin de réagir rapidement face à une éventuelle complication.

Si vous avez peur d’avoir mal après l’intervention que votre chirurgien vous a proposé, n’hésitez pas à en parler avec le médecin anesthésiste lors de la consultation préopératoire. Posez-lui toutes les questions que vous jugez utiles. Vous recevrez des informations claires sur les traitements dont vous pourrez bénéficier.

Pourquoi l’obésité augmente le risque de complications chirurgicales ?

L’obésité est définie par un nombre supérieur à 30 quand on divise le poids (en kg) par le carré de la taille (en mètre). Ce n’est pas une question esthétique ou une critique mais une définition médicale.

La cicatrisation fait partie intégrante du processus de guérison, elle concerne les cicatrices cutanées et les tissus opérés en profondeur, elle s’effectue le plus souvent entre 2 et 4 semaines. Elle peut être un peu plus longue chez les patients obèses car le tissu juste sous la peau est graisseux et cicatrise plus lentement. Ainsi un hématome peut se produire même si un drain a été posé. Le risque d’une infection du site opératoire est plus grand chez les obèses car l’hématome est source d’infection et car le chirurgien est obligé de faire plus de décollement et de plus grandes cicatrices.

Les complications mécaniques sont plus fréquentes car le poids à soulever est plus important à la masse musculaire constante. Les prothèses articulaires ont plus de chance de désolidariser de l’os et le cartilage va s’user plus vite. Enfin, la rééducation est plus difficile chez un obèse.

Les complications vasculaires sont liées à un mauvais drainage veineux et une moins bonne mobilisation après une intervention. Il faut faire attention aux risques accrus de phlébites et embolie pulmonaire (caillot de sang qui remonte brusquement aux poumons).

Quand on est obèse, il est déconseillé de fumer, il faut surveiller sa glycémie (risque de diabète), et enfin l’anesthésie est plus risquée.

Pourquoi le tabac augmente-t-il de façon très significative les complications chirurgicales ?

De nombreuses études montrent que le tabagisme augmente le risque de complications chirurgicales : hématome, infection, problème de cicatrisation, lâchage des sutures, retard de consolidation osseuse… Par exemple, il a été montré qu’en chirurgie orthopédique, le risque de complications de la cicatrisation est de 5% chez les non-fumeurs et de 31% chez les fumeurs.

Un sevrage tabagique pré et post opératoire est donc fortement conseillé, voir obligatoire pour certains types d’interventions. Pour être efficace, il doit être entrepris 6 à 8 semaines avant l’intervention chirurgicale et poursuivi durant la phase de cicatrisation.

Le tabagisme augmente le risque de complications infectieuses.

D’une part, la nicotine entraîne une vasoconstriction des tissus et réduit l’affluence d’oxygène. Elle agit aussi sur la qualité de la cicatrisation par la diminution de production du collagène. D’autre part, le monoxyde de carbone entraîne une diminution de l’oxygénation des tissus et une mauvaise microcirculation sanguine.

Une étude évaluant 228 plaies provoquées a montré un taux d’infection des plaies de 12% chez les fumeurs et de 2% chez les non-fumeurs.

Le tabagisme augmente les problèmes de cicatrisation des tissus.

L’effet néfaste du tabagisme sur la cicatrisation cutanée et celle des tissus profonds s’explique de la même façon que le risque infectieux : la diminution de la microcirculation cutanée et de la quantité d’oxygène apportée aux organes par le sang (hypoxie) . Les complications chirurgicales sont particulièrement importantes en cas de cicatrisation de greffe de peau ou de transfert de lambeaux musculaires. Des études ont montré un taux de nécrose partielle trois fois supérieur chez les fumeurs.

Le tabagisme retarde aussi la consolidation osseuse.

Une étude a révélé qu’en cas de fracture ouverte de la jambe, la consolidation survient en 32 semaines chez les fumeurs contre 28 semaines chez les non-fumeurs avec des opérations secondaires d’aide à la consolidation plus fréquentes chez les fumeurs.

Pourquoi subsiste-t-il un faible risque d’infection nosocomiale ?

Une infection nosocomiale est une infection contractée dans un établissement de santé (hôpital, clinique…) alors qu’elle était absente au moment de l’admission du patient. L’infection est généralement considérée comme nosocomiale si elle se déclare au minimum 48 heures après l’admission. Si elle apparaît avant un tel délai, on considère qu’elle était en incubation lors de l’entrée dans l’établissement. Inversement, en fonction de sa nature, elle peut se révéler plusieurs semaines, voire plusieurs mois, après les soins responsables.

La principale source de contamination, dans le cas d’une infection nosocomiale, est le patient lui-même et non l’environnement hospitalier ou le personnel. Le plus souvent, le patient est infecté par ses propres germes au cours de certains soins invasifs (actes chirurgicaux, sondage urinaire, respiration artificielle…). Dans les autres cas, se sont les soignants qui sont des vecteurs de transmission.

D’après une étude de l’Institut national de veille sanitaire (InVS) datant de 2012, un patient hospitalisé sur vingt (5%) contracte une infection dans l’établissement où il est soigné. Mais le risque est variable selon le profil du patient, les soins pratiqués et la durée du séjour.

Le profil du patient : Les plus de 65 ans, les nouveau-nés (en particulier les prématurés), les polytraumatisés et les grands brûlés sont les plus à risque. Paradoxalement, certains traitements peuvent également favoriser la survenue d’une infection nosocomiale (antibiotiques qui déséquilibrent la flore des patients et sélectionnent les bactéries résistantes, traitements immunosuppresseurs…).

Les soins pratiqués : Les infections sont plus fréquentes lors d’actes opératoires où les gestes invasifs sont nombreux (ouverture prolongée de la peau, fil profond, matériel mis en place, intubation, sonde urinaire, pose d’un cathéter…).

La durée du séjour : Le risque d’infection nosocomiale est diminué par 15 chez les patients hospitalisés entre 2 et 7 jours par rapport à ceux dont l’hospitalisation dure de 30 à 89 jours. Dans le cas d’une chirurgie ambulatoire (prise en charge sans hébergement et d’une durée maximale de 12 heures), même si aucune étude scientifique ne l’a encore démontré, le risque serait encore réduit.

La prévention, au cœur des préoccupations des établissements de santé. Des Comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN), sont intégrés dans les Commissions médicales d’établissement. Leur fonction est d’améliorer les conditions d’hygiène et de prévention en fonction des données de surveillance et des progrès médicaux. Il s’agit notamment d’appliquer des protocoles d’hygiène et de soins précis avant, pendant et après chaque geste chirurgical. Soignants, patients et visiteurs doivent respecter les mesures d’hygiène et d’asepsie dictées par l’établissement.

Il est à noter, qu’il ne faut pas confondre une infection du site opératoire (nosocomiale) avec des aléas de la cicatrisation. Un défaut de cicatrisation ou la désunion secondaire d’une cicatrice opératoire peuvent devenir la porte d’entrée d’une infection, mais habituellement non nosocomiale dans ces cas.

Pourquoi existe-t-il toujours un risque de complications exceptionnelles non previsibles ou non connues ?

Toute intervention chirurgicale comporte un certain nombre de risques bien identifiés sur lesquels une information précise vous a été communiquée par votre chirurgien. Mais des complications exceptionnelles ne sont ni toutes prévisibles ni même toutes connues.

De la même manière que les activités de votre vie contiennent des risques que vous ne pouvez pas toujours anticiper, il en est de même pour une intervention chirurgicale malgré les soins constants dans l’amélioration de la gestion des risques.

Pourquoi est-il parfois nécessaire d’effectuer un dépistage du VIH et de l’hépatite virale ?

Lors d’une intervention chirurgicale les aiguilles et les lames de bistouri sont au contact du sang du patient.

Bien que de multiples précautions soient prises, il peut arriver qu’un des soignants se blesse avec des instruments ayant été en contact avec votre sang. Dans ce cas il est important de connaître le statut sérologique du patient et du soignant au moment de l’accident, pour mettre en œuvre une thérapie antivirale immédiate si cela s’avérait nécessaire