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QU’EST-CE QUE L’ARTHROSE CERVICALE ?

Liée à l’âge, l’arthrose est une destruction progressive du cartilage, secondaire à l’affaissement d’un disque qui se situe entre deux vertèbres.

Entre chaque vertèbre se trouve un coussin gélatineux, le disque, qui joue le rôle d’amortisseur. Il est là pour absorber les chocs et permettre les mouvements normaux de la colonne vertébrale. Il évite également que les os frottent ou s’entrechoquent. Si l’un des disques disparaît, les vertèbres qui l’encadrent se retrouvent en contact. En réaction et pour prévenir leur usure, les os concernés produisent des excroissances, appelées osthéophytes ou « becs de perroquet », qui, en grossissant avec le temps, peuvent venir comprimer l’un des nerfs qui sortent de la colonne vertébrale et/ou la moelle épinière. Cela explique les douleurs et/ou faiblesses musculaires que vous ressentez.

Dans la zone cervicale de la colonne vertébrale, les nerfs qui émergent de la moelle épinière sont ceux qui contrôlent les mouvements et la sensibilité des membres supérieurs du corps. C’est pourquoi si elle pince l’un d’eux, la hernie se manifeste par :

  • une cervicalgie, c’est-à-dire une douleur vive au niveau du cou qui s’accompagne de contractures musculaires ;
  • une névralgie cervico-brachiale, vive douleur qui irradie dans l’épaule et/ou le bras, parfois jusqu’aux doigts, en général secondairement à une cervicalgie ;
  • des fourmillements et/ou une perte de sensibilité dans le bras ;
  • une faiblesse musculaire, rendant par exemple difficile la préhension prolongée d’objets.

Ces symptômes concernent souvent un seul côté du corps, mais ils peuvent aussi être bilatéraux en cas de dégénérescence importante du disque, entraînant une compression de racines nerveuses des côtés droit et gauche en même temps.

Dans les cas les plus évolués, les ostéophytes peuvent déformer, puis réduire progressivement le diamètre du canal rachidien à l’intérieur duquel passe la moelle épinière. On parle alors de myélopathie cervicarthrosique, de sténose du canal cervical ou de canal cervical étroit. La moelle épinière se retrouve comprimée, ce qui peut avoir des répercussions motrices et sensitives sur les bras mais aussi sur les jambes ou la continence urinaire.

POURQUOI OPÉRER ?

Face aux symptômes neurologiques et/ou douleurs intenses causés par une arthrose compressive comme la vôtre, une opération chirurgicale s’impose.

Avec l’âge, de nombreuses personnes ont de l’arthrose, mais toutes n’en souffrent pas. Si on vous propose aujourd’hui d’être opéré(e), c’est que vous êtes dans l’un des cas suivants :

Vous présentez des déficits moteurs ou neurologiques

Face à une perte de force ou de motricité, voire de paralysie des muscles du bras ou de la main, il n’y a pas d’autre option. Il faut opérer dans un délai court, voire en urgence, pour libérer le nerf et/ou la moelle épinière et optimiser au maximum les chances de récupération. Sans quoi les lésions pourraient s’aggraver et/ou devenir irréversibles. En effet, un nerf comprimé trop longtemps peut perdre ses capacités de récupération : même libéré, il peut rester dysfonctionnel.

Votre douleur n’est pas supportable et ne peut être calmée par des traitements médicaux

Si la douleur ne parvient pas à être calmée par des médicaments antalgiques, une injection directe d’anti-inflammatoire peut être réalisée au niveau du nerf comprimé par un geste appelé « infiltration cervicale ». Une deuxième voire une troisième infiltration peuvent être tentées si nécessaire. En l’absence d’amélioration et si la douleur est insupportable, vous serez opéré(e). Là encore, il est recommandé d’agir relativement rapidement car, libéré trop tard, le nerf peut perdre ses capacités de récupération : des douleurs séquellaires pourraient persister de façon définitive, même après chirurgie.

Dans certains cas, le chirurgien n’attend pas les infiltrations pour vous proposer l’intervention chirurgicale, notamment si la douleur ne parvient pas à être soulagée par des traitements à base de morphine.

Avant de réaliser l’intervention, votre médecin vous a prescrit un certain nombre d’examens d’imagerie. Ils permettent de rendre compte avec précision de la localisation de l’atteinte nerveuse, mais aussi de préparer le geste opératoire :

  • un scanner, pour préciser la taille et la position exacte des ostéophytes liés à l’arthrose.
  • une imagerie par résonnance magnétique (IRM), pour observer plus précisément la position des ostéophytes et pour étudier l’état global du ou des disque(s) lésé(s) (on parle d’évaluation du degré de dégénérescence discale). L’IRM permet également de rechercher des signes de souffrance de la moelle épinière si elle est comprimée.
  • un électromyogramme (EMG), si besoin, pour évaluer la qualité de fonctionnement des nerfs et essayer de préciser la gravité de la compression nerveuse. Cet examen permet également de savoir si les symptômes sont uniquement liés à l’arthrose ou multifactoriels. En effet, ils peuvent être en partie liés à d’autres pathologies : diabète, amylose, etc. Si tel est le cas, l’opération pourra stabiliser la discopathie et réduire les symptômes, mais pas les supprimer complètement. Cet examen n’est cependant pas systématique avant une opération.
  • une ostéodensitométrie, si besoin, pour vérifier la solidité de vos os. En effet, l’opération est contre-indiquée en cas d’ostéoporose importante, du fait d’un risque important de fracture vertébrale pendant ou après la pose d’implants. Cet examen n’est cependant pas systématique avant une opération.

QU’EST CE QU’UNE ARTHRODÈSE CERVICALE PAR VOIE ANTÉRIEURE ?

L’intervention qui vous est proposée consiste à enlever ce qu’il reste du disque lésé (ou plusieurs disques, si deux ou trois niveaux adjacents sont atteints) pour libérer le nerf et/ou la moelle épinière comprimé, puis à le(s) remplacer par une greffe osseuse. Les vertèbres qui l’encadrent sont ensuite bloquées entre elles par un système de vis et/ou de plaque, le temps que la greffe prenne. L’objectif est de traiter la douleur et/ou les troubles neurologiques dont vous souffrez, mais aussi de redonner une stabilité à la colonne cervicale. L’opération est réalisée par l’avant du cou, sans couper aucun muscle ou organe pour accéder à la colonne vertébrale.

L’opération est réalisée sous anesthésie générale. Le chirurgien procède par voie antérieure, c’est-à-dire par l’avant du cou, car l’accès au disque y est plus facile. En effet, la moelle épinière se situant à l’arrière de la colonne vertébrale, elle rend très difficile voire impossible l’accès au disque par l’arrière.

Étape 1 : le repérage et l’incision

Le niveau intervertébral à opérer est d’abord marqué au feutre par le chirurgien, sur la peau, grâce à des clichés radiographiques réalisés en salle d’opération, après l’anesthésie générale. Cela lui permet d’inciser au bon endroit, donc de limiter la taille de la cicatrice. L’incision, réalisée à côté de la trachée, peut être soit horizontale (pour un ou deux niveaux à traiter) soit verticale (pour trois niveaux).

Ensuite, à l’aide d’un écarteur, le chirurgien repousse en douceur les muscles, organes et vaisseaux sanguins qui se trouvent sur son chemin (trachée, œsophage, artère carotide et veine jugulaire, nerf laryngé récurrent). Il accède ainsi à la colonne vertébrale sans traumatisme pour les structures alentours.

Afin d’éviter tout risque d’erreur sur le niveau à opérer, un nouveau repérage radiographique est réalisé, cette fois à cou ouvert, en plaçant des repères métalliques sur la colonne vertébrale, aux endroits supposés d’intervention, et en faisant une radiographie.

Étape 2 : libération radiculaire ou médullaire

Le chirurgien enlève le disque abimé. Puis, il retire les déformations osseuses liées à l’arthrose. Ainsi, la racine nerveuse et/ou la moelle épinière qui, pincée, étaient à l’origine de la douleur ou de la perte de force musculaire, sont complètement libérées. Quand deux ou trois niveaux adjacents présentent de l’arthrose, tous peuvent être traités lors de la même opération.

Étape 3 : la greffe osseuse

À la place du (ou des) disque(s) retirés(s), le chirurgien place une cale, appelée « cage », en matériaux biocompatibles, qui permet de recréer un espace normal entre les deux vertèbres concernées. Pour créer le pont osseux qui bloquera et liera les deux vertèbres définitivement entre elles, le chirurgien injecte à l’intérieur une pâte d’os synthétique, sorte de « ciment » chirurgical que les cellules de l’organisme vont peu à peu coloniser pour créer de l’os entre les deux vertèbres et les faire fusionner.

Étape 4 : l’arthrodèse en elle-même

L’ablation du (des) disque(s) ayant créé une instabilité dans la colonne vertébrale, et la fusion osseuse n’étant pas immédiate, le chirurgien fixe les vertèbres entre lesquelles il vient d’intervenir, avec un système de vis et/ou de plaque en titane. Ces fixations permettent aussi de maintenir la « cage » et la greffe osseuse en place. L’ensemble sera ainsi bloqué dans la bonne position le temps que la greffe prenne, c’est-à-dire qu’elle crée une fusion naturelle entre les vertèbres.

Étape 5 : la fermeture de l’incision

Une fois l’écarteur retiré, vaisseaux sanguins, œsophage, trachée et nerf récurrent reprennent leur place. La peau est refermée par des fils, des agrafes ou de la colle chirurgicale.

En fonction du nombre de disques à opérer, de l’importance des lésions et de la complexité des gestes à réaliser (destruction de déformations osseuses liées à l’arthrose en plus de la discectomie, etc.), l’intervention dure entre 45 minutes et 2 heures.

À noter : certains chirurgiens proposent de remplacer le disque détruit par une prothèse plutôt que par une greffe osseuse. Le résultat est équivalent, tout comme les risques de complications. Mais les indications sont plus restrictives puisque le site opératoire ne doit présenter aucun signe d’arthrose.

 POURQUOI LE CHIRURGIEN PEUT-IL ÊTRE AMENÉ À COMPLÉTER LE GESTE INITIALEMENT PRÉVU ?

Parfois, l’arthrodèse réalisée par voie antérieure ne suffit pas à obtenir une bonne stabilité de la colonne cervicale et/ou une parfaite libération de la moelle épinière et des nerfs. Il est alors nécessaire de la compléter par une arthrodèse postérieure, c’est à dire par une opération similaire mais réalisée par la nuque.

En général, le chirurgien anticipe cette éventualité avant la première anesthésie. Mais le chirurgien peut aussi déceler un problème de stabilité pendant l’opération. Il vous en informera alors à votre réveil.
Trois ou quatre semaines de repos devront néanmoins séparer les deux opérations.

SUITES POST-OPÉRATOIRES

Il faut bouger !

Voilà encore quelques années, après une telle opération, on gardait le patient plusieurs jours à l’hôpital, avec pour consigne de faire très attention à ses mouvements. Mais les techniques ont évolué, tout comme les matériaux utilisés. Vous n’avez donc pas à vous inquiéter si on vous laisse rentrer chez vous 24 à 48 heures à peine après l’intervention. C’est normal, et même plutôt bon signe.

La technique utilisée pour l’arthrodèse cervicale par voie antérieure ne nécessite pas de couper un muscle ou de le désinsérer. De même, la trachée et l’œsophage sont juste écartés le temps de l’opération. Les structures étant respectées, la douleur est normalement limitée. Dans la plupart des cas, un médicament antalgique classique de type paracétamol et/ou un anti-inflammatoire oral suffisent à la calmer. Elle disparaît ensuite assez vite.

Comme les vertèbres sont bloquées par un système de vis et/ou de plaque, vous pourrez vous lever le soir même et reprendre presque toutes vos activités habituelles dès le lendemain : vous promener, aller au marché, vous allonger, vous asseoir… Bouger est même recommandé.

Avant votre sortie, une radiographie de contrôle sera réalisée, pour attester du bon positionnement des différents matériels. Le chirurgien programmera également avec vous des consultations de suivi à 6 semaines, puis à 3 mois. Ce sera l’occasion d’évaluer la qualité de l’ostéosynthèse, c’est-à-dire de la colonisation naturelle du substitut osseux par les cellules de l’organisme. Si besoin, d’autres rendez-vous seront pris jusqu’à consolidation complète. Puis, une surveillance annuelle vous sera proposée.

Néanmoins, si vous ressentez après votre sortie de l’hôpital une douleur nouvelle et intense, qui ne peut être calmée par les traitements qui vous ont été prescrits lors de votre sortie, il faut en avertir rapidement votre chirurgien. Il peut s’agir d’une complication nécessitant une ré-intervention chirurgicale rapide (hématome, infection, etc.).

Pourquoi cette raideur temporaire du cou ?

Comme vous l’avez compris, un système de vis et/ou de plaque va être installé sur votre colonne cervicale, afin de maintenir la greffe osseuse en place. Malgré ces fixations, la raideur de votre cou ne sera que temporaire.

Deux ou trois vertèbres fusionnées n’entraînent pas directement la sensation d’avoir du mal à bouger le cou ou à tourner la tête. Ce sont les contractures musculaires réflexes liées aux fortes douleurs d’avant l’opération, puis aux douleurs post-opératoires normales, qui sont responsables de cette impression de raideur. Les muscles de votre cou devront être rééduqués et assouplis, par deux ou trois mois de kinésithérapie.

Même si elle n’est pas interdite, la conduite sera donc difficile au départ, donc déconseillée. Prévoyez de vous faire raccompagner chez vous à la sortie de l’hôpital.

Pourquoi aurez-vous une limitation de vos activités physiques pendant au moins trois mois ?

L’arthrodèse cervicale a consisté à remplacer le disque par une greffe osseuse puis à fixer les vertèbres entre elles pour qu’elles ne bougent pas. Certes, l’ensemble est assez solide pour que vous puissiez vous lever et marcher, mais la greffe met plusieurs mois à prendre : pour que la fusion entre les vertèbres soit effective, il faut que les cellules osseuses de votre organisme colonisent le biomatériau et l’englobe.

En attendant la fin de ce processus de fusion osseuse spontanée, le non-respect des consignes de reprise progressive de vos activités physiques risque de fragiliser la greffe et de déplacer le matériel mis en place (cage, plaque, vis…). Vous devrez donc reprendre vos activités physiques selon le protocole suivant :

  • Reprise de la marche et de l’ensemble de vos déplacements à pied dès votre réveil de l’opération ;
  • Reprise de la conduite et du port de charges modérées au bout de 10-15 jours ;
  • Reprise du vélo d’appartement et de la natation au bout de 4 à 6 semaines ;
  • Reprise de l’ensemble de vos activités physiques habituelles et du port de charges lourdes seulement après le feu vert du chirurgien (décision clinique et radiographique à partir du 3emois).

Pourquoi fumer nuit fortement à la réussite de l’opération ?

Comme vous l’avez compris, l’arthrodèse vise à obtenir la soudure entre deux vertèbres. Dans plus 95 % des cas, cela fonctionne. Sauf chez les fumeurs : chez eux, le taux de succès est réduit de 20 à 30 %.

De façon générale, de nombreuses études montrent que le tabagisme actif augmente le risque de complications chirurgicales (hématome, infection, problèmes de cicatrisation, lâchage des sutures…). Mais, dans le cas de l’arthrodèse, le succès de l’opération est également en jeu.

Le tabac, parce qu’il altère la microcirculation sanguine et réduit les apports d’oxygène dans les tissus, ralentit voire compromet la consolidation osseuse. La greffe peut ne pas prendre. On parle de pseudarthrodèse ou de faillite mécanique. Cela peut favoriser le déplacement du matériel implanté et créer une instabilité. Si cela arrive, il faut recommencer toute l’opération, sans garantie de succès.

Arrêter de fumer avant et après l’opération est donc nécessaire, jusqu’à six à douze mois après votre sortie de l’hôpital.

Vous pouvez poursuivre votre consentement.

Pourquoi cette sensation d’avoir une grosse angine ?

Comme vous l’avez compris, le chirurgien doit écarter légèrement l’œsophage et la trachée pour accéder à la colonne vertébrale. Même s’il ne les coupe pas et ne les lèse pas, il peut en résulter une irritation. D’où la gêne à la déglutition, ou dysphagie, que la plupart des patients ressentent pendant les trois à quatre jours qui suivent l’opération.

La douleur que vous ressentez, qui ressemble à celle d’une grosse angine, fait partie des suites normales de l’arthrodèse cervicale par voie antérieure. Elle ne doit vous inquiéter que si elle dure au-delà de 7 à 10 jours. Très rarement, cela peut être le signe d’un conflit avec le matériel mis en place : exceptionnellement, la plaque peut être un peu volumineuse par rapport à votre anatomie (elle mesure environ 35 à 55 mm de long, selon le nombre de niveaux opérés, et a une épaisseur de 2 mm), ou la plaque peut avoir bougé après l’opération, au point de venir comprimer l’œsophage. Dans ce cas, si la gêne persiste, une nouvelle opération peut être programmée pour enlever le matériel, après réalisation d’examens spécifiques, confirmant le conflit entre le matériel et l’œsophage.

Les lésions de l’œsophage et de la trachée, responsables de séquelles graves, sont extrêmement rares.

COMPLICATIONS

Pourquoi existe-t-il un risque de douleurs persistantes ?

Comme vous l’avez compris, l’arthrodèse cervicale que vous allez subir vise à traiter les douleurs et signes neurologiques dont vous souffrez, en libérant le nerf comprimé par les ostéophytes. Pourtant, il arrive que l’opération n’apporte pas le bénéfice escompté.

Sans que l’on sache toujours pourquoi, les douleurs que vous aviez avant l’opération peuvent persister malgré un geste chirurgical bien fait.

Cette douleur persistante peut n’être que transitoire et s’expliquer par une réaction du nerf à l’étirement. Avant l’opération, le ou les disque(s) étant détruit(s), l’espace intervertébral s’était réduit et le nerf s’était peut-être rétracté. Après l’opération, l’espace discal retrouvé entre les vertèbres a pu conduire à l’étirer.

Mais il arrive que la douleur soit séquellaire et définitive. On parle alors de radiculopathie ou de neuropathie chronique. Ce risque de mauvaise récupération nerveuse est majoré si les nerfs ont été comprimés de façon importante pendant longtemps, car cela leur fait perdre leur capacité de cicatrisation et de récupération. Dans ces cas-là, des traitements médicamenteux seront mis en place pour traiter la douleur.

Pourquoi existe-t-il un risque d’hématome comprimant les voies respiratoires ?

Dans la majorité des cas, cette intervention se déroule sans complication. Cependant, comme dans toute opération chirurgicale, il existe un risque d’hématome. Celui-ci est limité et l’hématome se résorbe le plus souvent tout seul. Mais il peut exceptionnellement entraîner une gêne respiratoire importante, nécessitant un drainage chirurgical en urgence.

La trachée ayant été écartée pour les besoins de l’intervention, il est normal de ressentir une très légère gêne respiratoire juste après l’opération. Mais si cette gêne est difficilement supportable et s’amplifie, il faut en alerter immédiatement l’infirmier(e) du service, qui contactera alors votre chirurgien : il peut s’agir d’un hématome qui s’est formé et qui, en prenant du volume, vient comprimer de plus en plus la trachée. Une ré-intervention en urgence est alors nécessaire pour l’évacuer.

Le chirurgien travaille au microscope, avec des écarteurs dits atraumatiques, qui sont régulièrement relâchés pour ne pas perturber le flux sanguin. De ce fait, les lésions accidentelles des artères carotides et veines jugulaires, voisines de la colonne vertébrale, sont très exceptionnelles. Quand elles surviennent, le chirurgien s’en rend compte pendant l’opération et fait immédiatement appel à un collègue chirurgien vasculaire pour stopper l’hémorragie. Une transfusion sanguine peut être nécessaire pour compenser les pertes de sang.

Il est à noter que certaines maladies, comme l’hémophilie, et la prise de certains médicaments (aspirine, anticoagulants et autres traitements visant à fluidifier le sang) peuvent augmenter ce risque de saignement en diminuant les capacités de coagulation du sang. Si tel est votre cas, le chirurgien ou l’anesthésiste a dû vous exposer clairement ces risques et les mesures que vous pouvez prendre pour les limiter (par exemple, arrêt ou modifications de vos traitements avant votre intervention).

Pourquoi existe-t-il un risque de formation d’un hématome à l’intérieur même de la colonne vertébrale ?

Dans la majorité des cas, cette intervention se déroule sans complication. Cependant, dès lors qu’on intervient au niveau du rachis, il y a toujours un risque qu’un hématome se crée dans le canal vertébral, à l’endroit où passent les nerfs et la moelle épinière, après la fin de l’intervention.

Parce que les nerfs et la moelle épinière sont entourés par de nombreuses petites veines et artères, un hématome peut se former progressivement dans le canal vertébral après l’opération. Parce qu’il comprime les nerfs et/ou la moelle épinière, des douleurs et/ou des troubles neurologiques apparaissent, plus ou moins rapidement, de manière progressivement croissante dans les 6 à 48 heures suivant l’intervention.

Si c’est le cas, il faut en avertir immédiatement l’infirmier(e) du service, qui contactera alors votre chirurgien. Un scanner ou une IRM sera alors fait dans les meilleurs délais afin de confirmer le diagnostic et de réaliser un drainage chirurgical de l’hématome du canal vertébral. Cette complication peut entraîner des paralysies temporaires ou définitives, même si l’hématome est évacué efficacement, dans les meilleurs délais.

Pourquoi existe-t-il un risque faible d’avoir la voix cassée ?

L’arthrodèse cervicale par voie antérieure est devenue une opération courante. Dans la majorité des cas, elle se déroule sans complication. Cependant, tout acte chirurgical comporte un certain nombre de risques, notamment celui, faible, de troubles neurologiques.

Bien qu’il travaille au microscope et prenne le soin d’écarter en douceur les nerfs qui se trouvent sur son chemin, le chirurgien peut irriter l’un d’eux, notamment le nerf laryngé récurrent, qui commande les cordes vocales, ce qui cause une dysphonie. Ce trouble de la voix est assez rare. Il s’agit le plus souvent d’une réaction temporaire à l’étirement du nerf par les écarteurs, qui se calme d’elle-même ou avec l’aide d’un orthophoniste au bout de quelques semaines.

L’irritation d’autres petits nerfs est également possible, occasionnant des pertes de sensibilité de la peau ou des fourmillements, là aussi majoritairement transitoires.

Les lésions nerveuses définitives, elles, sont exceptionnelles.

Pourquoi existe-t-il un risque faible de brèche durale ?

Dans la majorité des cas, cette intervention se déroule sans complication. Cependant, dès lors qu’on intervient au niveau de la colonne vertébrale, il y a toujours un risque, même faible, de léser la dure mère, c’est-à-dire le tissu qui enveloppe et protège le système nerveux central. En résulte une fuite du liquide céphalo-rachidien dans lequel baignent les racines nerveuses et la moelle épinière, mais aussi le cerveau.

La plupart du temps, le chirurgien se rend compte de la lésion pendant l’opération et suture la brèche. Mais si la plaie est passée inaperçue, ou si la fuite de liquide persiste malgré une suture efficace, il pourrait apparaître un écoulement clair et transparent au niveau du pansement, associé à des migraines importantes, de la somnolence, des douleurs anormales au niveau des bras, etc. Autant de symptômes qui doivent vous conduire à alerter immédiatement l’infirmier(e) du service, qui contactera alors votre chirurgien, car ce sont les signes d’un début d’hypopression intracrânienne, due à la diminution progressive de la quantité de liquide habituellement présent au niveau du cerveau. Une situation extrêmement rare mais dangereuse, qui peut en plus se compliquer, dans les cas les plus extrêmes, par une méningite (infection des tissus qui entourent le cerveau). Une nouvelle opération doit, la plupart du temps, être réalisée pour tenter une nouvelle suture de la brèche.

Pourquoi existe-t-il un risque très faible de lésion des artères vertébrales ?

Dans la majorité des cas, cette intervention se déroule sans complication. Cependant, dès lors qu’on intervient au niveau du rachis, il y a toujours un risque, même faible, de léser l’une des deux artères qui passent dans les vertèbres cervicales pour amener du sang au cerveau (artères vertébrales).

Parce qu’elle passe dans chacune des vertèbres de la colonne vertébrale cervicale, cette artère peut être lésée lorsque l’on retire le disque. Dans ce cas, le saignement est arrêté grâce à une suture artérielle. La plupart du temps, la lésion d’une seule artère n’entraine pas de conséquences cérébrales. En cas de troubles neurologiques constatés au réveil de l’intervention, une artériographie est alors réalisée pour analyser plus précisément la lésion de cette artère.

Après ces nouvelles explications, avez-vous compris qu’il existe un risque très faible de lésion des petites artères au contact de la colonne vertébrale cervicale ?

Pourquoi existe-t-il un risque extrêmement faible de tétraplégie postopératoire ?

Dans la majorité des cas, cette intervention se déroule sans complication. Cependant, tout acte chirurgical comporte un certain nombre de risques, notamment celui, extrêmement faible, d’atteinte accidentel de la moelle épinière.

En fonction de la partie de moelle lésée, il peut en résulter des pertes de sensibilité ou des troubles paralytiques, qui peuvent être transitoires ou définitifs. Dans les cas les plus extrêmes, encore plus rares, cela peut conduire à la tétraplégie, c’est-à-dire à la paralysie complète des quatre membres.

Pourquoi existe-t-il un risque faible de survenue ultérieure de nouveaux ostéophytes ?

L’intervention ne vous prémunit pas de l’apparition secondaire d’ostéophytes sur d’autres niveaux de la colonne vertébrale. Celle-ci peut intervenir dans les semaines, mois ou années suivant l’opération, aussi bien au niveau cervical que thoracique ou lombaire.

Pourquoi le matériel implanté peut-il nécessiter d’être repositionné ou retiré au cours d’une nouvelle intervention ?

Comme vous l’avez compris, lors de cette opération, des implants seront fixés sur une ou plusieurs de vos vertèbres. Ces vis et/ou plaque servent, pendant le processus de consolidation naturelle de l’os, à maintenir en bonne position les vertèbres. Dans la majorité des cas, ils sont bien tolérés par l’organisme et il n’y a pas de complication. Cependant, tout acte chirurgical comporte un certain nombre de risques, notamment ceux liés au positionnement de ce matériel.

  • Malposition des implants

Lors de l’intervention, la cage, les vis et/ou la plaque peuvent être mal positionnés. En général, le chirurgien s’en aperçoit et corrige leur position immédiatement. Si ce n’est pas le cas, le matériel peut entrer en conflit avec les structures neurologiques, entraînant inconstamment des douleurs post-opératoires anormales ou une paralysie. Si un déficit neurologique apparaît après l’opération, il faut en avertir immédiatement l’infirmier(e) du service, qui contactera alors votre chirurgien. Une nouvelle opération devra être programmée pour enlever le matériel et le repositionner.

Ce risque concerne 2 à 5 % des cas, et survient en général dans les 24 à 48 heures, quand vous êtes encore à l’hôpital.

  • Conflit entre les implants et les structures alentours

Une fois la consolidation obtenue et votre pathologie guérie, les implants sont, dans la très grande majorité des cas laissés à vie puisqu’ils sont englobés dans la greffe osseuse et ostéo-intégrés. Il existe de très rares situations lors desquelles le matériel doit être retiré. Cette décision est prise au cas par cas par votre chirurgien. Il peut s’agir, par exemple, d’un problème de dimension : le matériel est bien positionné mais un peu volumineux par rapport à votre anatomie, ce qui crée une gêne à la déglutition.

  • Rupture du matériel

Du fait de sa fragilité propre, notamment lorsqu’il est soumis à des charges répétées, l’implant subit un phénomène de fatigue qui peut aller jusqu’à sa rupture. Cette situation est surtout observée en cas de pseudarthrodèse, c’est-à-dire si la greffe osseuse ne prend pas. Elle se présente donc souvent à distance de l’intervention.

Si cela arrive, vous n’aurez pas forcément mal. Vous pouvez parfois percevoir comme un petit bruit de cassure. Dans ce cas, il faut contacter votre chirurgien, qui vous prescrira les examens d’imagerie nécessaires.

  • Déplacement du matériel

Le déplacement d’un implant peut survenir du fait de sa rupture ou de contraintes mécaniques trop élevées sur les structures osseuses, notamment en cas de fragilité du tissu osseux (ostéoporose par exemple).Une gêne peut alors apparaître, du fait d’un conflit entre le matériel et les structures alentour.

En quoi le matériel implanté prédispose-t-il à l’infection ?

Comme vous l’avez compris, lors de cette opération, le chirurgien fixera sur vos vertèbres des implants métalliques, en titane ou en alliages (avec du cobalt, du nickel ou du chrome). Ces vis et/ou plaque sont tolérés par le corps humain. Et, dans la majorité des cas, ils n’engendrent pas de complication. Cependant, tout acte chirurgical comporte un certain nombre de risques, notamment celui de l’infection du site opératoire.

La présence de corps étrangers métalliques prédispose à l’infection. Quelle que soit leur matière, ils ne possèdent aucun moyen de défense naturel contre les bactéries. Si une infection se déclenche dans votre corps, le matériel peut l’entretenir, même si le foyer infectieux est situé à distance. Par exemple, une infection d’un doigt ou d’une dent peut infecter du matériel d’ostéosynthèse mis en place sur la colonne vertébrale. Elle peut survenir rapidement ou des années après, mais dans tous les cas elle conduit à une reprise chirurgicale pour réaliser un lavage du matériel, accompagné d’une antibiothérapie adaptée. Le matériel n’est pas systématiquement changé ou retiré. Afin de diminuer le risque infectieux, l’anesthésiste et le chirurgien vous prescrivent un antibiotique quelques dizaines de minutes avant l’intervention. Comme tout médicament, vous êtes susceptible de présenter une réaction allergique à cet antibiotique.

Pourquoi y a-t-il un risque de développer une phlébite après une opération de la colonne vertébrale ?

La phlébite(ou thrombophlébite) est un trouble cardiovasculaire qui correspond à la formation d’un caillot de sangdans une veine. Comme un bouchon, ce caillot bloque partiellement ou totalement la circulation sanguine dans la veine. La phlébite est plus ou moins grave en fonction du type de veine touchée (profonde ou superficielle). Si le caillot se forme dans une veine profonde, de gros calibre, un traitement doit être prodigué de toute urgence.

Dans l’immense majorité des cas, elle atteint une veine des jambes, c’est pourquoi ce risque est bien connu dans la chirurgie du membre inférieur. Mais il peut également survenir dans la chirurgie de la colonne vertébrale. Il est lié à la diminution de mobilité observée pendant et dans les suites de l’intervention.

Deux types de phlébite, aux conséquences et aux traitements différents :

La phlébite superficielle, la plus courante, le caillot sanguin se forme dans une veine superficielle. La veine atteinte étant une veine de surface, elle est souvent visible, elle devient rouge, chaude et forme un « cordon » dur. Cette inflammation peut s’étendre à la peau environnante. La région de la veine atteinte est douloureuse ou sensible au toucher, parfois elle enfle légèrement (œdème local). Les douleurs peuvent persister pendant plusieurs mois. Même si elle semble anodine, on doit la considérer comme un signal d’alarme. En effet, elle est généralement un signe d’insuffisance veineuse avancée pouvant conduire à une phlébite profonde. Les patients atteint de varices sont particulièrement exposés à ce type de phlébite, c’est pourquoi un traitement préventif des varices est parfois prescrit.

La phlébite profonde, le caillot sanguin se forme dans une veine profondedont le débit sanguin est important. Les symptômes sont fonction de la taille du caillot et de l’importance de la réaction inflammatoire (douleur, engourdissement ou crampes au mollet ou à la cuisse ; mollet dur à la palpation, sensation de chaleur ; gonflement (œdème) du mollet ou de la cheville, voire de la jambe entière ; peau brillante et dure, blanche ou bleuâtre ; légère fièvre…). Parfois même une phlébite profonde peut être asymptomatique (sans symptôme) ce qui la rend d’autant plus dangereuse. Cette forme « profonde » est plus grave, le caillot risque de se détacher de la paroi de la veine, porté par le flux sanguin il peut migrer vers les poumons et obstruer l’artère pulmonaire ou une de ses branches provoquant ainsi une embolie pulmonaire. C’est une complication rare, mais grave, pouvant potentiellement être mortelle. Ce type de caillot se forme le plus souvent dans une veine du mollet. Il est important, pour être traitée efficacement par des anticoagulants, que le diagnostic soit porté rapidement. Il est donc impératif de consulter au plus vite votre chirurgien ou votre médecin si vous présentez des symptômes de phlébite profonde (douleur et gonflement du mollet, œdème de la cheville). Il arrive malheureusement que l’embolie pulmonaire survienne sans qu’aucun signe ne soit apparu.

Certains facteurs favorisent le risque de phlébite

  • Insuffisance veineuse ou varices
  • Maladie de coagulation du sang (thrombophilie) ou maladie inflammatoire (colite ulcéreuse, lupus, maladie de Behçet…)
  • Cancer, certains sont responsables d’une coagulation du sang
  • Phlébite développée précédemment, le risque de récidive est plus important
  • Matériel implanté : stimulateur cardiaque (pacemaker) ou cathéter dans une veine pour traiter une autre maladie
  • Pilule contraceptive
  • Grossesse, surtout en fin et juste après l’accouchement
  • Tabagisme
  • Obésité

L’indication d’un traitement préventif par anticoagulant sera laissé à l’appréciation de votre chirurgien et de l’anesthésiste, en fonction du type d’intervention réalisé et des suites post-opératoires, des antécédents et des facteurs de risque de chaque patient. Dans tous les cas, il est conseillé de bouger les jambes, de se lever et de marcher le plus possible pour faire fonctionner les muscles des jambes, qui masseront les veines et faciliteront ainsi le retour veineux.

Malgré toutes ces mesures de prévention, une phlébite peut cependant se produire. Son diagnostic et son traitement précoce sont les facteurs d’une guérison rapide.

Pourquoi existe-t-il un risque très exceptionnel d’hémorragie grave ?

Le risque de léser la veine cave ou l’artère aorte lors de l’ablation de la hernie ou de la mise en place des vis nécessaires à l’arthrodèse est très exceptionnel quand l’opération est réalisée par voie postérieure, car ces vaisseaux sanguins sont plutôt situés à l’avant de la colonne. Néanmoins ce risque ne peut être totalement exclu.

Lorsqu’il survient, il peut entraîner une hémorragie gravissime, pouvant être mortelle.

Pourquoi existe-t-il un risque faible de récidive ?

L’intervention que vous allez subir ne vous prémunit pas d’une récidive de douleurs liées à l’arthrose, à un autre niveau de la colonne vertébrale.

L’arthrodèse ayant définitivement bloqué entre elles les vertèbres lombaires opérées, celles-ci ne présentent plus aucun risque d’affaissement ou de hernie. Mais, comme vous avez une fragilité constitutionnelle (probable part génétique) favorisant la dégénérescence discale, une nouvelle hernie peut apparaître sur un autre niveau discal dans les semaines, mois ou années suivant l’opération, aussi bien au niveau lombaire que cervical ou thoracique. Elle peut alors comprimer la moelle épinière ou les racines nerveuses qui en sortent. Là encore, le pincement pourra entraîner des douleurs et des déficits neurologiques, au niveau des membres inférieurs ou supérieurs du corps. Si tel est le cas, il faudra de nouveau opérer.

Pourquoi pouvez-vous ressentir des douleurs après une intervention chirurgicale ?

Des médicaments contre la douleur sont systématiquement administrés avant même le réveil de l’anesthésie et par la suite à intervalles réguliers. Malgré cela et en fonction de la sensibilité de chacun, il est toutefois possible que des douleurs postopératoires apparaissent.

Elles sont en principe transitoires, elles ne durent que de deux à quatre jours. La durée d’apparition dépend du type d’anesthésie. L’intensité dépend du type de geste chirurgical et de votre degré de sensibilité. Parfois importantes lors des 12 à 24 premières heures après l’intervention, elles décroissent progressivement les jours suivants.

Pour diminuer au maximum ces douleurs, le médecin anesthésiste vous proposera le type d’anesthésie qui vous est le plus adapté et une ordonnance d’antalgique efficace vous sera remise avant votre retour à domicile.

En fonction de votre tolérance et de l’efficacité de ce traitement contre la douleur, celui-ci pourra être adapté par votre médecin traitant. Ce dernier a une place importante dans la prise en charge des douleurs mal soulagées par le traitement de sortie. Il est recommandé de le contacter devant toute recrudescence anormale de la douleur afin de réagir rapidement face à une éventuelle complication.

Si vous avez peur d’avoir mal après l’intervention que votre chirurgien vous a proposé, n’hésitez pas à en parler avec le médecin anesthésiste lors de la consultation préopératoire. Posez-lui toutes les questions que vous jugez utiles. Vous recevrez des informations claires sur les traitements dont vous pourrez bénéficier.

Pourquoi l’obésité augmente le risque de complications chirurgicales ?

L’obésité est définie par un nombre supérieur à 30 quand on divise le poids (en kg) par le carré de la taille (en mètre). Ce n’est pas une question esthétique ou une critique mais une définition médicale.

La cicatrisation fait partie intégrante du processus de guérison, elle concerne les cicatrices cutanées et les tissus opérés en profondeur, elle s’effectue le plus souvent entre 2 et 4 semaines. Elle peut être un peu plus longue chez les patients obèses car le tissu juste sous la peau est graisseux et cicatrise plus lentement. Ainsi un hématome peut se produire même si un drain a été posé. Le risque d’une infection du site opératoire est plus grand chez les obèses car l’hématome est source d’infection et car le chirurgien est obligé de faire plus de décollement et de plus grandes cicatrices.

Les complications mécaniques sont plus fréquentes car le poids à soulever est plus important à la masse musculaire constante. Les prothèses articulaires ont plus de chance de désolidariser de l’os et le cartilage va s’user plus vite. Enfin, la rééducation est plus difficile chez un obèse.

Les complications vasculaires sont liées à un mauvais drainage veineux et une moins bonne mobilisation après une intervention. Il faut faire attention aux risques accrus de phlébites et embolie pulmonaire (caillot de sang qui remonte brusquement aux poumons).

Quand on est obèse, il est déconseillé de fumer, il faut surveiller sa glycémie (risque de diabète), et enfin l’anesthésie est plus risquée.

Pourquoi le tabac augmente-t-il de façon très significative les complications chirurgicales ?

De nombreuses études montrent que le tabagisme augmente le risque de complications chirurgicales : hématome, infection, problème de cicatrisation, lâchage des sutures, retard de consolidation osseuse… Par exemple, il a été montré qu’en chirurgie orthopédique, le risque de complications de la cicatrisation est de 5% chez les non-fumeurs et de 31% chez les fumeurs.

Un sevrage tabagique pré et post opératoire est donc fortement conseillé, voir obligatoire pour certains types d’interventions. Pour être efficace, il doit être entrepris 6 à 8 semaines avant l’intervention chirurgicale et poursuivi durant la phase de cicatrisation.

Le tabagisme augmente le risque de complications infectieuses.

D’une part, la nicotine entraîne une vasoconstriction des tissus et réduit l’affluence d’oxygène. Elle agit aussi sur la qualité de la cicatrisation par la diminution de production du collagène. D’autre part, le monoxyde de carbone entraîne une diminution de l’oxygénation des tissus et une mauvaise microcirculation sanguine.

Une étude évaluant 228 plaies provoquées a montré un taux d’infection des plaies de 12% chez les fumeurs et de 2% chez les non-fumeurs.

Le tabagisme augmente les problèmes de cicatrisation des tissus.

L’effet néfaste du tabagisme sur la cicatrisation cutanée et celle des tissus profonds s’explique de la même façon que le risque infectieux : la diminution de la microcirculation cutanée et de la quantité d’oxygène apportée aux organes par le sang (hypoxie) . Les complications chirurgicales sont particulièrement importantes en cas de cicatrisation de greffe de peau ou de transfert de lambeaux musculaires. Des études ont montré un taux de nécrose partielle trois fois supérieur chez les fumeurs.

Le tabagisme retarde aussi la consolidation osseuse.

Une étude a révélé qu’en cas de fracture ouverte de la jambe, la consolidation survient en 32 semaines chez les fumeurs contre 28 semaines chez les non-fumeurs avec des opérations secondaires d’aide à la consolidation plus fréquentes chez les fumeurs.

Pourquoi subsiste-t-il un faible risque d’infection nosocomiale ?

Une infection nosocomiale est une infection contractée dans un établissement de santé (hôpital, clinique…) alors qu’elle était absente au moment de l’admission du patient. L’infection est généralement considérée comme nosocomiale si elle se déclare au minimum 48 heures après l’admission. Si elle apparaît avant un tel délai, on considère qu’elle était en incubation lors de l’entrée dans l’établissement. Inversement, en fonction de sa nature, elle peut se révéler plusieurs semaines, voire plusieurs mois, après les soins responsables.

La principale source de contamination, dans le cas d’une infection nosocomiale, est le patient lui-même et non l’environnement hospitalier ou le personnel. Le plus souvent, le patient est infecté par ses propres germes au cours de certains soins invasifs (actes chirurgicaux, sondage urinaire, respiration artificielle…). Dans les autres cas, se sont les soignants qui sont des vecteurs de transmission.

D’après une étude de l’Institut national de veille sanitaire (InVS) datant de 2012, un patient hospitalisé sur vingt (5%) contracte une infection dans l’établissement où il est soigné. Mais le risque est variable selon le profil du patient, les soins pratiqués et la durée du séjour.

Le profil du patient : Les plus de 65 ans, les nouveau-nés (en particulier les prématurés), les polytraumatisés et les grands brûlés sont les plus à risque. Paradoxalement, certains traitements peuvent également favoriser la survenue d’une infection nosocomiale (antibiotiques qui déséquilibrent la flore des patients et sélectionnent les bactéries résistantes, traitements immunosuppresseurs…).

Les soins pratiqués : Les infections sont plus fréquentes lors d’actes opératoires où les gestes invasifs sont nombreux (ouverture prolongée de la peau, fil profond, matériel mis en place, intubation, sonde urinaire, pose d’un cathéter…).

La durée du séjour : Le risque d’infection nosocomiale est diminué par 15 chez les patients hospitalisés entre 2 et 7 jours par rapport à ceux dont l’hospitalisation dure de 30 à 89 jours. Dans le cas d’une chirurgie ambulatoire (prise en charge sans hébergement et d’une durée maximale de 12 heures), même si aucune étude scientifique ne l’a encore démontré, le risque serait encore réduit.

La prévention, au cœur des préoccupations des établissements de santé. Des Comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN), sont intégrés dans les Commissions médicales d’établissement. Leur fonction est d’améliorer les conditions d’hygiène et de prévention en fonction des données de surveillance et des progrès médicaux. Il s’agit notamment d’appliquer des protocoles d’hygiène et de soins précis avant, pendant et après chaque geste chirurgical. Soignants, patients et visiteurs doivent respecter les mesures d’hygiène et d’asepsie dictées par l’établissement.

Il est à noter, qu’il ne faut pas confondre une infection du site opératoire (nosocomiale) avec des aléas de la cicatrisation. Un défaut de cicatrisation ou la désunion secondaire d’une cicatrice opératoire peuvent devenir la porte d’entrée d’une infection, mais habituellement non nosocomiale dans ces cas.

Pourquoi existe-t-il toujours un risque de complications exceptionnelles non prévisibles ou non connues ?

Toute intervention chirurgicale comporte un certain nombre de risques bien identifiés sur lesquels une information précise vous a été communiquée par votre chirurgien. Mais des complications exceptionnelles ne sont ni toutes prévisibles ni même toutes connues.

De la même manière que les activités de votre vie contiennent des risques que vous ne pouvez pas toujours anticiper, il en est de même pour une intervention chirurgicale malgré les soins constants dans l’amélioration de la gestion des risques.

Pourquoi est-il parfois nécessaire d’effectuer un dépistage du VIH et de l’hépatite virale ?

Lors d’une intervention chirurgicale les aiguilles et les lames de bistouri sont au contact du sang du patient.

Bien que de multiples précautions soient prises, il peut arriver qu’un des soignants se blesse avec des instruments ayant été en contact avec votre sang. Dans ce cas il est important de connaître le statut sérologique du patient et du soignant au moment de l’accident, pour mettre en œuvre une thérapie antivirale immédiate si cela s’avérait nécessaire.

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